In 2009 verscheen in Minerva een duiding van een studie bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes (1,2). Metformine, alleen of in associatie met insuline, veroorzaakte in deze studie niet méér perinatale complicaties dan insuline, maar de lange termijneffecten van metformine op het kind zijn nog niet gekend. We publiceerden eveneens een bespreking van een systematisch literatuuroverzicht over de behandeling van zwangerschapsdiabetes (3,4). Net als eerdere overzichten toonde deze studie aan dat er weinig evidentie is voor het effect op klinisch relevante eindpunten van een intensieve behandeling (dieet + insuline) van zwangerschapsdiabetes, vastgesteld na screening met challenge test en met een glucosetolerantietest.

In 2011 publiceerde de Cochrane Collaboration een systematisch literatuuroverzicht over de diagnostiek van zwangerschapsdiabetes (5). De auteurs evalueerden en vergeleken verschillende beschikbare alternatieven voor de orale glucosetolerantietest (OGTT) 100 g op het vlak van morbiditeit bij de moeder en het kind en gebruik van gezondheidszorg. De review is van goede kwaliteit, maar de auteurs vonden slechts vijf studies (totaal 578 vrouwen) en de methodologische kwaliteit van deze studies was niet duidelijk. In één studie bij 248 vrouwen was er een voordeel van OGTT 75 g versus 100 g voor de diagnostiek van zwangerschapsdiabetes, maar het verschil was statistisch randsignificant: risk ratio 2,55 (95% BI van 0,96 tot 6,75). Uitkomstmaten over morbiditeit bij de moeder of eindpunten bij de baby waren in deze studie niet vermeld.

De andere studies vergeleken verschillende toedieningsvormen van dezelfde dosis van 50 g glucose (in de voeding of in drank, monomeer versus polymeer, chocoladereep versus glucose monomeer drank). Deze studies rapporteerden alleen ongewenste effecten (nausea, opgeblazen gevoel) en evalueerden ook de smaak. Het kleine aantal studies met weinig patiënten leidde tot brede betrouwbaarheidsintervallen. Terecht besloten de auteurs dat er onvoldoende onderbouwing is om te bepalen welke test men best gebruikt voor de diagnose van zwangerschapsdiabetes. Hetzelfde geldt voor de vraag naar het beste moment in de zwangerschap om de test uit te voeren.

In een andere systematische review (2012) onderzochten de auteurs de precisie van de 50 g glucose challenge test in vergelijking met een OGTT (referentietest) (6). Ze vonden 26 studies (13 564 vrouwen) en vermelden volgende gepoolde resultaten: sensitiviteit van 0,74 (95% BI van 0,62 tot 0,87), specificiteit van 0,77 (95% BI van 0,66 tot 0,89); aantonende kracht van 3,2 en uitsluitende kracht van 2,6, dus lage waarden om te bevestigen of uit te sluiten. Toch besloten de auteurs dat een 50 g glucose challenge test aanvaardbaar is voor het opsporen van zwangerschapsdiabetes, zonder een OGTT te kunnen vervangen.

De Belgische aanbeveling over zwangerschapsbegeleiding benadrukt dat elke aanbeveling over screening van en beleid bij zwangerschapsdiabetes berust op consensus (7). In overeenstemming met de aanbeveling over diabetes, kiest de aanbeveling over zwangerschapsbegeleiding voor de 50 g glucose challenge test (met glucosebepaling na één uur) tussen week 24 en 28. Bij afwijkende challenge test zal vervolgens een OGTT uitgevoerd worden.

Besluit

De eerste systematische review toonde aan dat er geen studies zijn met een voldoende aantal patiënten en van goede methodologische kwaliteit, om op basis van harde eindpunten (bij de moeder en bij de foetus) te bepalen welke test de beste is voor de diagnostiek van zwangerschapsdiabetes. In de tweede review waren de aantonende en de uitsluitende kracht van een challenge test zwak in vergelijking met een OGGT. Op basis van consensus raadt de Belgische aanbeveling een 50 g glucose challenge test aan tussen week 24 en 28. Bij een afwijkende challenge test zal vervolgens een orale glucosetolerantietest uitgevoerd worden.

Referenties

1. Van Pottelbergh I, Poelman T. Metformine bij zwangerschapsdiabetes? Minerva 2009;8(6):80-1.
2. Rowan JA, Hague WM, Gao W, et al; MiG Trial Investigators. Metformin versus insulin for the treatment of gestational diabetes. N Engl J Med 2008;358:2003-15.
3. Jandrain B, Chevalier P. Zwangerschapsdiabetes: is behandeling zinvol? Minerva 2010;9(8):90-1.
4. Horvath K, Koch K, Jeitler K, et al. Effects of treatment in women with gestational diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis. BMJ 2010;340:c1395.
5. Farrar D, Duley L, Lawlor DA. Different strategies for diagnosing gestational diabetes to improve maternal and infant health. Cochrane Database Syst Rev 2011, Issue 10.
6. van Leeuwen M, Louwerse MD, Opmeer BC, et al. Glucose challenge test for detecting gestational diabetes mellitus: a systematic review. BJOG 2012;119:393-401.
7. Seuntjens L, Neirinckx J, Van Mackelenbergh A, et al. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Zwangerschapsbegeleiding. Huisarts Nu 2006;35:261-98.