Minerva besprak reeds verschillende studies over de geneesmiddelen voor de preventie van osteoporotische fracturen, in het bijzonder een systematische review van deze geneesmiddelen gepubliceerd in 2008 (1,2). We besloten toen dat voor de preventie van fracturen bij vrouwen met osteoporose en een hoog fractuurrisico, alleen een behandeling met alendronaat of risedronaat (in associatie met calcium en vitamine D) versus placebo goed onderbouwd is met een gunstige baten/risicobalans. De verschillende geneesmiddelen zijn onderling onvoldoende  vergeleken.  Voor specifieke risicogroepen zoals patiënten met osteoporose door corticosteroïden of mannen met osteoporose is de bewijskracht beperkt.

Sindsdien zijn verschillende studies gepubliceerd, namelijk over de nieuwe geneesmiddelen.

In 2012 verscheen een systematisch overzicht over drie van de recentste geneesmiddelen: raloxifen, een selectieve oestrogeenreceptormodulator (vier studies), zoledroninezuur, een bisfosfonaat met intraveneuze toediening (één studie) en denosumab, een humaan monoklonaal antilichaam (één studie) (3). De auteurs van dit literatuuroverzicht besluiten dat zoledroninezuur en denosumab bewezen effectief zijn voor de preventie van vertebrale fracturen, heupfracturen en niet-vertebrale fracturen. Verder heeft raloxifen een bewezen preventief effect op vertebrale fracturen, maar de resultaten suggereren dat raloxifen niet werkzaam is voor de preventie van heupfracturen en niet-vertebrale fracturen. In de studies zijn deze geneesmiddelen niet direct met elkaar vergeleken, dus indirecte vergelijkingen zouden interessant geweest zijn. De heterogeniteit tussen de studies liet echter niet toe om correcte vergelijkingen  uit te voeren. Ieder geneesmiddel heeft ongewenste effecten, maar voor denosumab lijken deze meer belangrijk. Rekening houdende met het werkingsmechanisme, kan denosumab interfereren met het immuunsysteem, met als gevolg een risico van infecties en een risico van kanker op lange termijn (4). Er zijn geen evaluaties van denosumab in de tweede lijn (bij onvoldoende of geen adequate respons of  intolerantie voor orale bisfosfonaten).

Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) publiceerde einde 2011 specifieke meta-analyses over de verschillende geneesmiddelen voor de preventie van osteoporotische fracturen (5). Bij de bisfosfonaten heeft alendronaat (5 tot 10 mg per dag, 9 studies van 1 tot 4 jaar, 6 tot 70% eerdere fracturen) een hoog tot matig niveau van bewijskracht met een NNT van 33 voor vertebrale fracturen (95% BI van 25 tot 50), van 50 voor niet-vertebrale fracturen (95% BI van 33 tot 100) en van 200 voor femurhalsfracturen (95% BI van 100 tot >1000). Bij de andere bisfosfonaten hebben alleen risedronaat (5 mg per dag, zeven studies) en zoledroninezuur (5 mg per jaar I.V., twee studies) een bewezen effect (matig tot laag bewijsniveau voor de eerste en hoog tot matig voor de tweede) voor de preventie van vertebrale en niet-vertebrale fracturen en van het femur met NNT’s die wat lager liggen (maar met gelijklopende 95% betrouwbaarheidsintervallen).

In het KCE-rapport daalde  het aantal vertebrale fracturen met raloxifen (60 mg per dag, twee studies) (NNT 25 over drie jaar), maar het aantal niet-vertebrale fracturen, noch van de femurhals, noch van de pols daalde  niet significant.

Steeds volgens hetzelfde rapport verminderde denosumab (60 mg per zes maanden s.c., één studie) het aantal vertebrale fracturen (NNT 21;95% BI van 17 tot 26) over drie jaar), het aantal niet-vertebrale fracturen (NNT 67; 95% BI van 37 tot 333) en het aantal femurhalsfracturen (NNT 333; 95% BI van 143 tot >1000) in vergelijking met placebo (23,5% van de patiënten met een eerdere broosheidfractuur) (5). Denosumab is niet vergeleken met actieve medicatie voor de preventie van fracturen. 

Besluit

Alendronaat blijft (met zoledroninezuur)  het best geëvalueerde geneesmiddel voor de preventie van vertebrale en niet-vertebrale osteoporotische fracturen, maar de preventie van al deze fracturen is alleen goed onderbouwd  na een broosheidfractuur. De andere geneesmiddelen zijn niet geëvalueerd in de tweede lijn (bij geen of onvoldoende adequate respons of intolerantie voor orale bisfosfonaten).

Referenties

1. MacLean C, Newberry S, Maglione M, et al. Systematic review: comparative effectiveness of treatments to prevent fractures in men and women with low bone density or osteoporosis. Ann Intern Med 2008;148:197-213.
2. Michiels B. Welke geneesmiddelen kiezen voor de preventie van osteoporotische fracturen? Minerva 2008;7(6):82-3.
3. Gauthier K, Bai A, Perras C, et al. Denosumab, raloxifene, and zoledronic acid for the treatment of postmenopausal osteoporosis : clinical effectiveness and harms [Internet]. Ottawa: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health;2012 (rapid response report: systematic review).
4. Recente informatie juli 2011. Folia Pharmacotherapeutica 2011;38:80.
5. Roberfroid D, Camberlin C, Dubois C. Geneesmiddelen ter preventie van osteoporosische fracturen. Good Clinical Practice (GCP). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). 2011. KCE Reports 159A. D/2011/10.273/32.