Minerva besprak eerder de resultaten van de MASS-studie en van een review van de Cochrane Collaboration over het nut om systematisch abdominale aorta-aneurysma op te sporen (1-6). Het natuurlijke verloop en de prognose van abdominaal aneurysma zijn gekend: plotse dood bij 1 tot 1,5% van de oudere mannen. Echografie is een geschikte diagnostische test met hoge sensitiviteit en specificiteit, een goed onderscheidend vermogen en een goede aanvaardbaarheid wegens de geringe belasting voor de patiënt. Bovendien is aneurysma door echografie herkenbaar in een latent stadium. Al is er bij mannen van 65 tot 74 jaar na tien jaar een voordeel door systematische echografie op het vlak van mortaliteit door aneurysmaruptuur, toch blijft de winst op het vlak van globale mortaliteit onzeker (3). Het feit dat de totale mortaliteit niet vermindert bij interventie blijft een argument dat niet toelaat om systematische screening aan te bevelen, zonder dat er een duidelijke evaluatie gebeurd is binnen het betrokken gezondheids- en preventiesysteem in het voordeel van screening. Op basis van consensus zullen mannen met een aneurysma van 4,0 tot 5,5 cm echografisch opgevolgd worden en geopereerd bij snelle toename van de diameter of ook bij een diameter groter dan 5,5 cm. Bij aneurysma’s met een diameter <5,5 cm toonden de resultaten van twee 2 RCT’s geen voordeel aan van open chirurgie ten opzichte van opvolging met echografie (7,8).

Behandeling

De Lancet publiceerde in 2010 twee therapeutische studies die meer duidelijkheid brengen over de aanpak van abdominaal aorta-aneurysma (9,10).

In de eerste studie includeren de auteurs 728 patiënten (13,3% vrouwen, gemiddelde leeftijd van 71±8 jaar) met een aneurysma van 4 tot 5 cm (9). De patiënten werden gerandomiseerd over een groep met onmiddellijke endoscopische chirurgie (n=366, 89% van de interventies waren effectief) en een groep met opvolging met echografie (n=362, 31% van de patiënten geopereerd tijdens de studie met 20±12 maanden opvolging). Op het vlak van globale mortaliteit is er geen significant verschil tussen beide groepen (4,1% in de twee groepen, HR 1,01; 95% BI van 0,49 tot 2,07; p=0,98) en evenmin op het vlak van sterfte door aneurysmaruptuur (HR 0,99; 95% BI van 0,14 tot 7,06; p=0,99). Voor aneurysma’s kleiner dan 5 cm is er dus opnieuw geen onmiddellijk voordeel aangetoond van endoscopische chirurgie na  bijna drie jaar opvolging. De power van de studie was echter te klein ten opzichte van de initiële schatting van de auteurs en er gebeurde een belangrijke crossover. Beide beperkingen bemoeilijken de interpretatie van de resultaten.

In de tweede RCT (10) includeren de auteurs patiënten met een gemiddelde leeftijd van 74,1±6,1 jaar met een abdominaal aorta-aneurysma van minstens 5,5 cm. Ze vergelijken open chirurgie met endoscopische chirurgie (626 patiënten in beide groepen). De mortaliteit binnen de dertig dagen na de operatie was lager in de endoscopische chirurgiegroep (1,8% versus 4,3%, OR 0,39 met 95% BI van 0,18 tot 0,87; p=0,02). De mortaliteit door aneurysmaruptuur was aanvankelijk lager in de endovasculaire chirurgiegroep, maar deze winst verdween nadien deels door rupturen van endovasculaire prothesen. Op het einde van de acht jaar opvolging was er geen significant verschil voor de totale mortaliteit (gecorrigeerde HR 1,03; 95% BI van 0,86 tot 1,23; p=0,72). Endoscopische chirurgie ging in deze studie gepaard met meer stentgerelateerde complicaties, meer heringrepen en was beduidend duurder.

Dezelfde auteurs onderzochten in een substudie (11) het nut van endoscopische chirurgie bij patiënten met grote aneurysma’s en met contra-indicaties voor open vasculaire chirurgie (antecedenten van cardiale revascularisatie, angor, ernstige valvulopathie, ernstige aritmie, ongecontroleerd hartfalen, ESW <1,0L, nierinsufficiëntie (creatininemie >200 µmol/L). In vergelijking met geen interventie is bij endoscopische chirurgie de mortaliteit door aneurysmaruptuur lager, maar de globale mortaliteit daalt niet (gecorrigeerde HR 0,99; 95% BI van 0,78 tot 1,27; p=0,97).

Besluit

De resultaten van deze studies bevestigen dat er geen wetenschappelijke onderbouwing is voor het onmiddellijk opereren van abdominale aorta-aneurysma’s met een diameter kleiner dan 5 cm. Bij aneurysma’s ≥5,5 cm zijn open chirurgie en endovasculaire gelijkwaardig. Stenting gaat gepaard met meer heringrepen. Uit één van de studies blijkt ook dat bij contra-indicaties voor open chirurgie, endovasculaire chirurgie geen winst opbrengt betreffende de totale mortaliteit in vergelijking met geen interventie.

Referenties

1. Bruyninckx R. Screening van abdominaal aneurysma. Minerva 2003;2(10):165-8.
2. Chevalier P. Screening van abdominale aorta aneurysmata. Minerva 2007;6(7):118.
3. Chevalier P. Screening van abdominaal aneurysma (vervolg). Minerva 2010;9(2):22.
4. The Multicentre Aneurysm Screening Study Group. The Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) into the effect of abdominal aortic aneurysm screening on mortality in men: a randomised controlled trial. Lancet 2002;360:1531-9.
5. Thompson SG, Ashton HA, Gao L, Scott RA; Multicentre Aneurysm Screening Study Group. Screening men for abdominal aortic aneurysm: 10 year mortality and cost effectiveness results from the randomised Multicentre Aneurysm Screening Study. BMJ 2009;338:b2307.
6. Cosford PA, Leng GC. Screening for abdominal aortic aneurysm. Cochrane Database Syst Rev 2007, Issue 2.
7. Lederle FA, Wilson SE, Johnson GR, et al. Immediate repair compared with surveillance of small abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2002;346:1437-44.
8. Powell JT, Brown LC, Forbes JF, et al. Final 12-year follow-up of surgery versus surveillance in the UK Small Aneurysm Trial. Br J Surg 2007;94:702-8.
9. Ouriel K, Clair DG, Kent KC, et al. Endovascular repair compared with surveillance for patients with small abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 2010;51:1081-7.
10. The United Kingdom EVAR Trial Investigators, Greenhalgh RM, Brown LC, Powell JT, et al. Endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med 2010;362:1863-71.
11. The United Kingdom EVAR Trial Investigators, Greenhalgh RM, Brown LC, Powell JT, et al. Endovascular repair of aortic aneurysm in patients physically ineligible for open repair. N Engl J Med 2010;362:1872-80.