Résumé

Contexte

La gonarthrose représente la localisation la plus fréquente d’arthrose avec plaintes.

Peu de preuves sont disponibles montrant l’efficacité de l’acupuncture dans le traitement de la douleur et de la limitation fonctionnelle chez les patients se plaignant de gonarthrose. Une méta-analyse (1) reprenant les résultats de petites études limitées à 3 mois montre une efficacité supérieure de l’acupuncture, versus acupuncture simulée, sur la gonalgie.

Population étudiée

Des patients âgés de 50-75 ans, majoritairement recrutés via des journaux locaux, sont inclus dans cette étude effectuée dans 28 centres en Allemagne, s’ils présentent une gonarthrose définie selon les critères de l’American College of Rheumatology, des signes radiologiques de gonarthrose grade>=2  (critères de Kellgren-Lawrence) et ont, au cours des 7 jours précédents, un score de douleur (mesurée sur une «échelle visuelle analogique » (EVA) de 0 à 100 mm) de 40 mm minimum. Les critères d’exclusion sont, entre autres: gonalgie non arthrosique, chirurgie du genou, arthroscopie ou acupuncture dans l’année précédente, injection intra-articulaire dans les 4 mois précédents, corticothérapie systémique, physiothérapie ou tout autre nouveau traitement d’arthrose débuté dans le mois précédent à l’exception des anti-inflammatoires non stéroïdiens. Sur les 1 100 patients recrutés, finalement 300 sont inclus, d’un âge moyen de 64 ans, dont 66% de femmes.

Protocole d’étude

Dans cette étude randomisée, les patients sont répartis en trois groupes : les patients du premier groupe reçoivent un traitement d’acupuncture traditionnelle chinoise (n = 150) « semi-standardisé », ceux du deuxième groupe des piqûres superficielles en des points distants d’acupuncture réelle (acupuncture placebo dite minimale, n=76) et ceux du troisième groupe sont placés en liste d’attente et  ne reçoivent pas de traitement d’acupuncture durant les 8 premières semaines (n= 74). Aux patients des groupes traités, des acupuncteurs expérimentés administrent, sur une période de 8 semaines, 12 séances de 30 minutes d’acupuncture (traditionnelle ou minimale) dans 28 centres différents. L’usage d’anti-inflammatoires non stéroïdiens est autorisé, mais non celui de médicaments agissant au niveau du système nerveux central, ni celui de corticostéroïdes.

Mesure des résultats

Le critère de jugement primaire est le score obtenu à l’WOMAC (WOMAC - Western Ontario and McMaster Osteoarthritis Universities Index)" data-content="Ce test est complété par le patient et se compose de 24 questions sur la douleur du genou (pendant la marche, la montée des escaliers, au lit, assis ou couché, debout), la raideur du genou (après la marche et plus tard dans la journée) et les capacités fonctionnelles du genou (la montée des escaliers, passer de la position assise à la station debout, se tenir debout, se pencher en avant, marcher, monter en voiture et en descendre, faire du shopping, mettre et enlever des chaussettes, sortir du lit, entrer dans la baignoire et en sortir, s’asseoir, s’asseoir et se relever des toilettes, tâches ménagères plus lourdes, tâches ménagères légères). Les réponses sont données sur une échelle de 0 à 4. Le score pour la douleur varie de 0 à 240. L’échelle WOMAC est validée dans plusieurs langues, dont le français et le néerlandais.">index WOMAC en fin de 8ème semaine. Les critères de jugement secondaires sont les tests évaluant l’impact de la douleur sur l’invalidité, les affects émotionnels, la dépression et la qualité de vie (Medical Outcomes Study Short-Form General Health Survey (SF-36) est un questionnaire validé comportant 36 questions. Il permet d’explorer huit aspects de la qualité de vie : santé générale et mentale, capacités fonctionnelles physiques et sociales, santé physique et émotionnelle, douleur et vitalité. Les scores pour chacun des huit domaines vont de 0 (le moins bon) à 100 (le meilleur).">SF36). Les patients remplissent un questionnaire avant le traitement et après les semaines 8, 26 et 52. 

Les patients tiennent un journal concernant le nombre de jours avec douleur et prise d’AINS ainsi que l’absentéisme au travail. Les principales analyses sont faites en intention de traiter.

Résultats

En ce qui concerne le critère de jugement primaire, la moyenne (ajustée par rapport à la valeur initiale) de l’index WOMAC en fin de 8ème semaine est de 26,9 (ET 1,4) pour le groupe acupuncture, 35,8 (ET 1,9) pour l’acupuncture minimale et 49,6 (ET 2,0) pour le groupe sans acupuncture. Les différences d’index sont –8,8 (IC à 95% : -13,5 à – 4,2 ; p=0,0002) entre acupuncture et acupuncture minimale et  -22,7 (IC à 95% : -27,5 à –17,9 ; p< 0,0001) entre acupuncture et absence d’acupuncture. La différence entre les groupes acupuncture et acupuncture minimale n’est plus significative après 26 (p=0,063) et 52 (p=0,08) semaines.

Pour (presque tous) les critères de jugement secondaires, les patients du groupe acupuncture montrent des résultats significativement meilleurs que ceux du groupe acupuncture minimale et que ceux du groupe « liste d’attente ».

Quatorze pourcent des patients « acupuncture » ont présenté des effets indésirables (essentiellement de type petits hématomes ou saignements) versus 18% (p=0,410) des patients « acupuncture minimale ».

Conclusions des auteurs

Après 8 semaines, la symptomatologie douloureuse et fonctionnelle de la gonarthrose est cliniquement significativement améliorée par l’acupuncture en comparaison avec l’acupuncture minimale et l’absence d’acupuncture. Ce bénéfice décroît cependant avec le temps.

Financement

German Social Health Insurance Companies.

Conflits d’intérêt

Aucun conflit d’intérêt déclaré. L’étude a été élaborée, effectuée, analysée et rapportée sous l’unique responsabilité des chercheurs.

Discussion

Considérations sur la méthodologie

Cette étude de bonne qualité méthodologique est, à ce jour, une des plus grandes et des plus rigoureuses disponibles sur l’efficacité de l’acupuncture : randomisation bien menée, 290 patients suivis pendant un an, usage de critères de jugement standards (questionnaire WOMAC) et étude de crédibilité de l’acupuncture factice («minimale») après 3 séances de traitement.

De petites différences sont présentes entre les groupes traités quant au pourcentage d’hommes, aux traitements médicamenteux ou non, aux symptômes initiaux, mais aucune analyse statistique n’est donnée. Notons ensuite un possible biais de sélection, les patients étant des volontaires, majoritairement recrutés via des journaux locaux.

La puissance a été calculée en fonction d’une différence de 8 points pour l’index de WOMAC entre les deux groupes traités ; quelle est la pertinence clinique d’une différence de -8.8 obtenue à court terme (2 mois) ?

La part de l’effet placebo

La revue Minerva a déjà souligné la comparaison fréquente, dans les études évaluant l’acupuncture, avec une acupuncture factice (sham)2. Les différences d’index retrouvées dans cette étude (–8,8 entre acupuncture et acupuncture minimale et -22,7 entre acupuncture et absence d’acupuncture) confirment l’efficacité observée d’une acupuncture factice.

Autres études

Les auteurs discutent les résultats d’une précédente méta-analyse (393 patients) 1, reprenant les résultats de 7 petites études limitées à 3 mois. Dans celle-ci, une supériorité de l’acupuncture versus liste d’attente ou traitement habituel en ce qui concerne la douleur et la fonction articulaire est faiblement prouvée. Pour l’acupuncture vraie versus factice, une efficacité supérieure sur la douleur est montrée mais pour les aspects fonctionnels il n’est pas possible de conclure.

Une deuxième méta-analyse 3 (205 patients, 5 RCTs incluant 2 RCTs reprises dans la précédente méta-analyse) comparant également l’acupuncture avec l’acupuncture factice et l’absence d’acupuncture, montre que l’acupuncture présente un bénéfice en ce qui concerne la gonalgie par rapport à l’absence de traitement.

Deux autres études de 90 4 et 570 5 patients montrent une différence importante entre l’acupuncture vraie et factice à plus long terme au niveau de la fonction articulaire.

La méta-analyse de Markow et coll. 3 conclut à une relative sécurité de l’acupuncture: effets indésirables rares et, le plus souvent, légers dont une augmentation de la douleur, des nausées et des ecchymoses.

Un intérêt au point de vue coût/efficacité de l’acupuncture versus autres traitements de la gonarthrose est peu probable 5.

Conclusion

Cette étude montre, à court terme (huit semaines), un bénéfice de l’acupuncture traditionnelle ou «minimale» (aiguilles non placées aux points traditionnels d’acupuncture) par rapport à une absence de traitement (patients en liste d’attente), pour les patients souffrant de gonarthrose, sur les critères douleur et capacités fonctionnelles.  Les preuves actuellement disponibles ne nous permettent pas de tirer des conclusions quant à la place éventuelle de l’acupuncture par rapport à d’autres traitements de la gonarthrose.

Références

1. Ezzo J, Hadhazy V, Birch S et al. Acupuncture for osteoarthritis of the knee: a systematic review. Arthritis Rheum 2001; 44:819-25.
2. Christiaens T. Efficacité de l’acupuncture dans les céphalées chroniques? MinervaF 2005;4(9):132-3.
3. Markow MJ, Secor ER. Acupuncture for the pain management of OA of the knee. Techniques in Orthopaedics 2003;18:33-6. Search date 2003; primary sources Cinahl.
4. Berman BM, Lao L, Langenberg P, et al. Effectiveness of acupuncture as adjunctive therapy in osteoarthritis of the knee: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2004;141:901-10.
5. Vas J, Mendez C, Perea-Milla E et al. Acupuncture as a complementary therapy to the pharmacological treatment of osteoarthritis of the knee: randomised controlled trial. BMJ 2004; 329:1216-21.