Minerva « en bref » vous propose de brefs commentaires sur des publications sélectionnées par le comité de rédaction de Minerva. Des études intéressantes et pertinentes pour les médecins généralistes qui ne doivent pas ou ne peuvent pas être discutées dans un cadre plus large trouvent leur place dans cette rubrique. Chaque sélection est brièvement résumée et accompagnée de quelques commentaires faits par un référent. La rédaction de Minerva vous en souhaite une agréable lecture.

Résumé

Pour l’administration de traitements par inhalation dans l’asthme, un grand nombre de type d’inhalateurs est disponible. Afin de comparer l’efficacité des aérosols doseurs standards avec CFK comme gaz propulseur (« pressured metered dose inhalers », pMDI’s) avec d’autres inhalateurs délivrant des corticostéroïdes en inhalation et des ß2 mimétiques pour les enfants et les adultes présentant un asthme stable, 2 synthèses méthodiques de RCT ont été réalisées. Pour mener celles-ci à bien, une recherche électronique (Cochrane Library, Medline, …) a été réalisée.

La synthèse de BROCKLEBANK et collaborateurs a été menée pour évaluer l’administration de corticostéroïdes. Vingt-neuf RBP ont été incluses, dont 3 concernant les enfants. Fonction respiratoire, symptômes, hyperréactivité bronchique, biodisponibilité et utilisation de médicaments en urgence ont été étudiés. Pour les adultes, les résultats ont été analysés selon 3 catégories : pMDI versus inhalateurs avec poudre, pMDI versus HFA pMDI (aérosols doseurs avec comme gaz propulseur HFA, respectueux de l’environnement), pMDI versus « breath actuated » pMDI (ouverture de l’aérosol déclenchée par l’inhalation du patient).

Les résultats ne montrent pas une meilleure efficacité des inhalateurs alternatifs par rapport aux pMDI standards. Pour les inhalateurs avec poudre, il y a des différences significatives pour le VEMS, les valeurs de débit expiratoire de pointe matinales et l’utilisation de médicaments en urgence. Les auteurs concluent que l’aérosol doseur standard est l’inhalateur présentant le meilleur rapport coût/efficacité en première ligne pour la délivrance de corticostéroïdes. La synthèse de RAM et collaborateurs commente l’administration de ß2 mimétiques. Quatre vingt quatre RCT ont été incluses. Quatorze critères de jugement différents ont été mesurés et comparés : fonction respiratoire, qualité de vie, score des symptômes, médicaments en urgence, recours aux corticostéroïdes, réveils nocturnes, exacerbations aiguës, nombre de jours d’absentéisme (à l’école ou au travail), échec du traitement, compliance, préférence du patient, effets indésirables, hyperréactivité bronchique, biodisponibilité. Les résultats ne peuvent démontrer une supériorité d’efficacité des inhalateurs alternatifs sur les pMDI standards dans l’administration de ß2 mimétiques pour l’asthme. Les HFA-pMDI réduisent le besoin de traitement de courte durée avec des corticoïdes oraux. Les auteurs concluent que les pMDI sont toujours les inhalateurs présentant le meilleur rapport coût/efficacité pour l’administration de ß2 mimétiques

Analyse

En ce qui concerne les ß2 mimétiques, sur les 1 130 études trouvées par les auteurs, 84 ont été incluses (71 pour les adultes, 13 pour les enfants). La plus ancienne date de 1977. Le protocole de recherche n’était pas le même dans toutes les études et les doses de ß2 mimétiques utilisées étaient fort variables. L’utilisation d’une chambre d’expansion n’a pas été évaluée. Cette synthèse n’a pas démontré que les pMDI sont moins efficaces que les autres inhalateurs. Les auteurs concèdent que les intervalles de confiance pourraient recouvrir des différences cliniques importantes.

En ce qui concerne les corticoïdes inhalés, de multiples sources de biais peuvent jouer un rôle. Beaucoup d’études utilisent de très fortes doses ne coïncidant pas avec la pratique clinique courante ; ceci pourrait conduire à l’absence de prise en compte de différences importantes dans l’effet du traitement. Les patients souffraient d’un asthme relativement léger, les scores symptomatiques étaient bas (ce qui complexifie la mise en évidence d’une différence d’effet de traitement entre les différents inhalateurs) et les épreuves fonctionnelles respiratoires n’ont pas été effectuées de manière identique. De plus, l’utilisation d’une chambre d’expansion n’a pas été évaluée et aucune donnée n’est livrée concernant la réalisation d’une formation et d’un apprentissage à l’utilisation d’inhalateurs.

L’utilisation d’une synthèse méthodique n’est pas la meilleure manière d’apprécier des résultats « patients centred » (plus subjectifs) et des données sur ces résultats ne sont pas disponibles dans cette synthèse. Le choix d’un inhalateur dépend de plusieurs facteurs comme la médication elle-même, la capacité du patient à utiliser un certain type d’inhalateur, la gravité de l’asthme, l’environnement clinique, etc 1.

Choix d’un inhalateur

Si la cible du médicament nébulisé est les voies respiratoires proximales, ce qui est le cas avec les ß2 mimétiques, une utilisation correcte d’un pMDI est probablement le meilleur système au point de vue coût/efficacité. Le plateau de la courbe dose-réponse des ß2 mimétiques est normalement atteint avec une petite dose et la quantité de médicament fixé dans l’oropharynx n’est pas aussi préoccupante que lors d’utilisation de corticostéroïdes. Si le médicament nébulisé doit être délivré dans les voies respiratoires distales, ce qui est le cas pour les corticostéroïdes, d’autres inhalateurs devraient être choisis. Les pMDI sont souvent mal utilisés, principalement par les enfants et les personnes âgées. Une étude récente a montré que le pMDI n’était pas utilisé correctement par 71 % des patients adultes ce qui, dans 47 % des cas, était imputable à une coordination déficiente 2. L’utilisation incorrecte de corticostéroïdes pMDI était associée à une diminution de la stabilisation de l’asthme. D’autres types d’inhalateurs ont été développés : chambre d’expansion, inhalateurs avec poudre, « breath actuated » MDI (qui déclenche l’aérosol dès que le patient commence à inspirer). Ces inhalateurs ont montré qu’ils améliorent la délivrance dans les poumons chez des personnes ayant une mauvaise coordination. Pourtant, chaque type d’inhalateur comporte des limites qui peuvent en diminuer l’efficacité clinique. En ce qui concerne les chambres d’expansion, les limites sont : espace mort, variabilité de résistance des valves, masque, charge électrostatique. L’efficacité des inhalateurs avec poudre dépend du flux inspiratoire. Les appareils « breath actuated » sont en général plus chers et, dans notre pays, cette forme d’administration n’est disponible que pour quelques médicaments.

Chez les enfants, l’utilisation d’un pMDI seul n’a pas de sens. Afin de parer aux problèmes de coordination et pour diminuer le dépôt dans l’oropharynx, des chambres d’expansion ont été développées. Les appareils sont faciles à utiliser et peuvent être proposés à un grand nombre de patients, du bébé à l’adolescent. Les inhalateurs avec poudre sont dépendants du débit d’inhalation et sont souvent incorrectement utilisés avant l’âge de 6 ans. L’utilisation d’inhalateurs de poudre et de « breath actuated » MDI va le plus souvent de pair avec un dépôt oropharyngé plus important comparé à une chambre d’expansion.

Une étude récente a comparé auprès de 473 patients asthmatiques, pour différents médicaments, les nouveaux aérosols doseurs, ayant du HFA comme gaz propulseur, avec l’aérosol doseur classique ayant du CFK comme gaz vecteur. Les résultats suggèrent que les nouveaux aérosols respectueux de l’environnement sont efficaces et présenteraient même un petit gain sur le plan du contrôle clinique 3. Des études complémentaires sont vraiment nécessaires pour pouvoir faire des recommandations à ce sujet.

Conflits d’intérêt/financement

Ces deux analyses ont été financées par le « NHS Research» et le « Development Health Technology Assessment Programme» (U.K.).

Pas de conflits d’intérêt mentionnés.

Conclusion

Avant de prescrire un inhalateur, il est important d’apprécier la technique d’inhalation du patient et de pouvoir lui donner des instructions d’utilisation claires et précises 4, 5. Le choix du modèle d’inhalateur doit être individualisé et lors de chaque consultation, la technique correcte d’inhalation doit être vérifiée pour atteindre un effet optimal du traitement.

Références

1. DOLOVICH MB, FINK JB. Aerosols and devices. Respir Care Clin N Am 2001;7:131-73.
2. GIRAUD V, ROCHE N.Misuse of corticosteroid metered-dose inhaler is associated with decreased asthma stability. Eur Respir J 2002;19:246-51.
3. FIREMAN P, PRENNER BM, VINCKENW, et al. Long term safety and efficacy of a CFC-free beclomethasone dipropionate extrafine aerosol. Ann Allergy Asthma Immunol 2001;86:557-65.
4. GEIJER RMM, VAN HENSBERGEN W, BOTTEMA BJAM, et al. NHG-Standaard Astma bij volwassenen: Behandeling. Huisarts Wet 2001;44:153-64.
5. Correct gebruik van inhalatiemedicatie bij astma. Brochure van SIT-stad Gent in samenwerking met de Province Oost- Vlaanderen en Projekt Farmaka.