Minerva « en bref » vous propose de brefs commentaires sur des publications sélectionnées par le comité de rédaction de Minerva. Des études intéressantes et pertinentes pour les médecins généralistes qui ne doivent pas ou ne peuvent pas être discutées dans un cadre plus large trouvent leur place dans cette rubrique. Chaque sélection est brièvement résumée et accompagnée de quelques commentaires faits par un référent. La rédaction de Minerva vous en souhaite une agréable lecture.

Résumé

Cette méta-analyse tente de répondre à 2 questions. La première est de savoir s’il existe une différence d’efficacité entre les « anciens » et les « nouveaux » médicaments antihypertenseurs pour la prévention des complications cardiovasculaires. La seconde est de préciser d’éventuels avantages spécifiques de certaines classes de médicaments. Les auteurs sélectionnent 9 RCTs, toutes prospectives, dont 5 études ouvertes et 4 études en double aveugle. Comparés aux « anciens » médicaments (diurétiques thiazidés et ß bloquants) les « nouveaux » (antagonistes calciques et IEC) offrent la même protection cardiovasculaire. Cependant, les antagonistes calciques offrent une meilleure protection contre l’AVC de 13,5 % et une moindre protection de 19,2 % contre l’infarctus du myocarde. Ces études présentent une hétérogénéité significative. Une méta-régression de 27 études montre que cette différence d’effets protecteurs serait due à une différence de la pression artérielle systolique

Discussion

Assez étonnamment, quelques (plus petites) études comportant des critères de jugement intermédiaires sont incluses dans cette méta-analyse. Par exemple, l’étude japonaise NICS (n = 414) est avant tout une « étude de qualité de vie » 1 . Les études MIDAS (n = 883) et VHAS (n = 1 414) observent en premier lieu le lien entre pression artérielle et survenue d’athérosclérose 2, 3. Il faut également souligner que dans les 5 études (n = 19 913) comparant un antagoniste calcique à un diurétique (et dans l’étude NORDIL également à un ß bloquant) les antagonistes calciques employés chez 61 % des sujets du groupe molécule active sont le diltiazem ou le vérapamil. Ces molécules ne sont pratiquement pas prescrites dans cette indication par les médecins généralistes (MG) belges 4. Dans la classe des IEC, seul le captopril est bien représenté. Les auteurs soulignent eux-mêmes l’importante hétérogénéité des résultats entre certaines études : la sur-venue, significativement plus élevée, de décompensations cardiaques fatales ou non fatales dans l’étude ALLHAT (liée à un traitement par un á bloquant périphérique) et le risque plus important d’AVC dans une étude avec le captopril (CAPPP) peuvent certainement modifier le résultat final 5, 6. La tendance démontrée de diminution de risque d’AVC et l’accroissement du risque possible d’infarctus du myocarde lié au traitement par antagonistes calciques, sont sans doute explicables par l’inclusion dans la méta-analyse de ces résultats d’études discordants. Etant donné les intervalles de confiance fort larges, l’ampleur des différences réelles entre les schémas thérapeutiques ne peut être précisée. Nous devons attendre les résultats des études en cours avec les médicaments antihypertenseurs pour mieux connaître les différences entre les diverses stratégies de traitement.

Les résultats de précédentes méta-analyses importantes sur le même sujet sont confirmés par cette méta-analyse de Staessen et collaborateurs : les médicaments « plus nouveaux » ne sont pas supérieurs aux « plus anciens » en ce qui concerne la prévention des accidents et des décès cardiovasculaires 7, 8. Il faut cependant repréciser qu’en cas d’HTA sans lésion d’organe cible, chez des patients non diabétiques de moins de 65 ans, la réduction de risque absolue par le traitement reste faible NST = 833 9 . Cette efficacité pourrait sans doute être améliorée en se servant de la détermination du risque global du patient pour guider le traitement et en commençant toujours celui-ci par des mesures non médicamenteuses. 

L’apport de cette méta-analyse pour le médecin généraliste est indubitablement la démonstration que c’est la diminution de la pression artérielle qui est, en premier chef, responsable de la réduction de risque obtenue. Le MG cherchera donc, avec rigueur, à toujours atteindre les valeurs cibles de pression artérielle par l’instauration d’un traitement adéquat. Pour les patients hypertendus d’âge moyen ou plus élevé, ces valeurs cibles sont au moins de 140/90 mm Hg, et, pour les diabétiques et insuffisants rénaux, des valeurs encore inférieures, de 130/85 mm Hg. Si les chiffres de référence de la pression artérielle sont la moyenne des mesures effectuées au domicile par le patient lui-même ou son entourage, ces valeurs cibles de TA systolique et diastolique seront inférieures de respectivement 10 et 5 mm Hg 10.

Conclusion

Le médecin généraliste essaiera de faire descendre la pression artérielle de son patient hypertendu au plus près des valeurscibles. Pour ce faire, en cas d’hypertension essentielle non compliquée, les diurétiques et les ß bloquants sont les premiers choix.

Conflits d’intérêt/financement

Aucun conflit d’intérêt des auteurs n’est mentionné, ni aucun soutien financier du projet.

Références

1. Ogihara T, Kuramoto K. Effect of long-term treatment with antihypertensive drugs on quality of life of elderly patients with hypertension : a double-blind comparative study between a calcium antagonist and a diuretic. National Intervention Cooperative Study in Elderly Hypertensives NICS. Hypertension 2000;23:33-7.
2.  Borhani NO, Mercuri M, Borhani PA, et al. Final outcome results of the multicenter isradipine diuretic atherosclerosis study (MIDAS). A randomized controlled trial. JAMA 1996;276:785-91.
3. Rosei EA, Dal Palu C, Leonetti, et al. Clinical results of the verapamil in hypertension and atherosclerosis study. J Hypertens 1997;15:1337-44.
4. Hansson L, Hedner T, Lund-Johansen P, et al. Randomised trial of effects of calcium antagonists compared with diuretics and beta-blockers on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension : the Nordic Diltiazem (NORDIL) study. Lancet 2000;356:359-65.
5. The ALLHAT officers and coordinators for the ALLHAT collaborative research group. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlorthalidone. The antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT). JAMA 2000;283:1867-75.
6. Hansson L, Lindholm LH, Niskanen L, et al. Effect of angiotensinconvertingenzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension : the Captopril Prevention Project (CAPPP) randomised trial. Lancet 1999;353:611-6.
7. De Cort P. Het effect van antihypertensiva : een overzicht. Huisarts Nu (Minerva) 2001;30(7):324-7.
8. De Cort P. Calciumantagonisten bij hypertensie : een meta-analyse. Huisarts Nu (Minerva) 2001;30(7):328-30.
9. Het onderbouwd voorschrijven van antihypertensiva. Geneesmiddelenbulletin 1999;33(10).
10. WVVH Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering Hypertensie (Publicatie in voorbereiding).