Minerva « en bref » vous propose de brefs commentaires sur des publications sélectionnées par le comité de rédaction de Minerva. Des études intéressantes et pertinentes pour les médecins généralistes qui ne doivent pas ou ne peuvent pas être discutées dans un cadre plus large trouvent leur place dans cette rubrique. Chaque sélection est brièvement résumée et accompagnée de quelques commentaires faits par un référent. La rédaction de Minerva vous en souhaite une agréable lecture.

Résumé

Le but de cette méta-analyse est d’évaluer l’effet d’une modification de la consommation de graisses sur les mortalité et morbidité cardiovasculaires. Une recherche systématique dans la littérature (Cochrane Library, Medline, …) a identifié 27 études pertinentes totalisant 30 902 cohorte avec une période de suivi de longue durée, il est possible que toutes les personnes ne soient pas observées aussi longtemps dans l’étude. Pour tenir compte des périodes d’observation variables, on fait usage d’années-patient ou d’années-personne pour le calcul des chiffres d’incidence. Le nombre d’années-patients ou d’années-personne est la somme des durées d’observation (participation à l’étude) de toutes les participations individuelles.">années-patients d’observation. L’analyse de ces études permet de conclure que la diminution ou le changement de l’apport de graisses présentent un effet à peine positif (en tout cas non significatif ) sur la mortalité totale, avec une réduction légère de la mortalité cardiovasculaire (9 %). Il y a cependant une réduction relative de 23 % des critères de jugement cardiovasculaires combinés, si les efforts de régime sont poursuivis pendant au moins deux ans. 

Discussion

L’effet favorable d’une réduction, par médicament, de la cholestérolémie sur les morbidité et mortalité cardiovasculaires est bien documenté, mais l’efficacité d’un régime pauvre en graisse sur des critères de jugement forts est, assez étonnement, beaucoup moins connue. La plupart des études se limitent à démontrer l’effet favorable des modifications de régime sur le profil lipidique, mais en conclure que ceci entraîne un effet favorable sur la morbidité et la mortalité est faire un pas (non scientifique) de trop 1 . En effet, depuis un demi-siècle un régime pauvre en graisses saturées est préconisé en prévention des pathologies cardiovasculaires, mais cette hypothèse n’est basée que sur des études d’observation et des synthèses méthodiques de RCTs ayant comme critère de jugement la maîtrise de la cholestérolémie 2, 3 . Une diminution de la cholestérolémie de 5 % est obtenue par une diminution de la consommation de graisses de 30 % de l’apport énergétique quotidien total. De celles-ci, moins de 10 % peuvent être saturées et l’apport quotidien de cholestérol doit être inférieur à 300 mg. L’efficacité de ces directives en première ligne n’est pas encore démontrée. Cette méta-analyse est entreprise dans l’espoir de clarifier l’ampleur de l’efficacité de mesures diététiques adaptées en termes de critères de jugement forts.

Les auteurs de cette synthèse méthodique ont visiblement éprouvé beaucoup de problèmes pour le recrutement des études adéquates. Le total des articles sélectionnés dans le texte (n = 27) ne correspond pas au nombre repris dans le graphique récapitulatif (n = 11). Pourquoi 13 études ne comportant pas le moindre critère de jugement n’ont-elles pas été retenues ?

Aucun détail n’est mentionné sur l’homogénéité, mais elle semble médiocre. Des études comportant des objets de recherche primaires différents (comme l’influence d’un régime sans graisse sur des critères de jugement cardiovasculaires, mais aussi sur l’athérosclérose, sur la mastopathie, sur la réduction de poids, sur le cancer de la peau, sur le cancer du sein, sur la récidive d’un infarctus) sont analysées ensemble. Une table récapitulative des données sur l’efficacité finale des mesures diététiques sur la diminution des valeurs lipidiques ne figure pas dans la publication, bien que ces données soient utilisées par après dans l’analyse. Cette synthèse mérite à peine le nom de méta-analyse.

La synthèse porte sur 30 902étude de cohorte avec une période de suivi de longue durée, il est possible que toutes les personnes ne soient pas observées aussi longtemps dans l’étude. Pour tenir compte des périodes d’observation variables, on fait usage d’années-patient ou d’années-personne pour le calcul des chiffres d’incidence. Le nombre d’années-patients ou d’années-personne est la somme des durées d’observation (participation à l’étude) de toutes les participations individuelles."> années-patients. L’influence d’une alimentation pauvre en graisses est nulle sur la réduction de la mortalité totale et la réduction de la mortalité cardiovasculaire et les accidents cardiovasculaires n’est qu’une tendance qui devient une certitude si une étude d’intervention avec de l’huile de poisson est exclue de l’analyse. Nous faisons remarquer ici que, dans le texte, la diminution d’incidents cardiovasculaires est significative mais dans les forest plot est un graphique représentant les résultats des diverses études incluses dans une méta-analyse. Les résultats de chaque étude sont représentés sous la forme d’un carré (ou point), avec intervalles de confiance, et placés les uns en regard des autres. Les résultats sont également sommés, regroupés sous la forme d’un losange donnant une évaluation de l’effet global. L’ensemble du graphique a la forme d’un arbre. Le logo de la Cochrane Collaboration est un exemple d’un forest plot. Les études représentées examinent l’effet sur la mortalité néonatale de l’administration d’un traitement de corticostéroïdes auprès de femmes risquant un accouchement prématuré. Le résultat de la méta-analyse montre que le fait d’administrer des corticostéroïdes réduit significativement le taux de mortalité des nouveau-nés.">forestplots, elle ne l’est clairement pas ! Une sous-analyse des études de longue durée (> 2 ans) montre cependant une réduction significative du risque d’événements cardiovasculaires combinés (cote (Eng : odds) représente un rapport de risque, le rapport entre la probabilité de survenue d’une maladie ou d’un évènement et la probabilité de non survenue de cette maladie ou de cet évènement. Un rapport de cotes est un rapport entre 2 cotes.">OR = 0,77 avec IC à 95 % de 0,62 à 0,96). Une analyse en méta-régression utilisée pour démontrer le lien entre les critères de jugement et la diminution de la cholestérolémie (11 %) montrent une corrélation positive mais non statistiquement significative.

Les auteurs concluent que chez des hommes (données insuffisantes pour les femmes) une petite, mais significative, réduction des problèmes cardiovasculaires et une tendance à la diminution de la mortalité totale peuvent être démontrées uniquement après 2 ans de diète pauvre en graisse. Il est frappant de constater la pauvreté des preuves scientifiques de l’efficacité des mesures diététiques employées depuis des années avec conviction et beaucoup d’efforts dans l’espoir de faire diminuer les décès cardiovasculaires. Il est tout aussi marquant de voir la difficulté de réaliser une méta-analyse sur ce sujet. Des fonds suffisants seront-ils un jour consacrés à l’étude de ce problème de santé si important ?

Conclusion

Bien que l’efficacité d’une telle mesure ne soit pas prouvée en première ligne, la prescription d’une alimentation pauvre en graisse pour la prévention des événements et des décès cardiovasculaires est probablement une mesure utile. Celle-ci doit cependant être maintenue suffisamment longtemps (plus de 2 ans).

Conflits d’intérêt/financement

Aucun conflit d’intérêt n’est mentionné. Les auteurs ont reçu des fonds du “Systematic Reviews Training Unit, Institute of Child Health, University of London” et de la “British Heart Foundation”.

Références

1. De Cort P. Het belang van lichaamsbeweging en dieet bij het verlagen van LDL-cholesterolwaarden. Huisarts Nu (Minerva) 1999;28(9):383-5.
2. Hu FB, Stampfer MJ, Manson JE, et al. Dietary fat intake and the risk of coronary heart disease in women. N Engl J Med 1997;337:1491-9.
3. Thorogood M, Hillsdon M, Summerbell C. What are the effects of advice to lower dietary cholesterol ? Clin Evid 2002;7:47-8.