‘The lower the best’ semble être le slogan qui domine les directives d'approche des facteurs de risque cardiovasculaires. Ce slogan a vraisemblablement vu le jour suite à certaines études d'intervention avec des médicaments hypolipidémiants. Des commentateurs au comble de l'enthousiasme ont répandu l'idée qu'une cholestérolémie la plus basse possible (sans aucune limite) était le salut de la santé publique. Ils oubliaient qu'il existe un seuil (encore inconnu à ce jour) endessous duquel le risque de mortalité s'accroît à nouveau, certainement dans certains groupes de patients. Le cholestérol reste un acide gras essentiel et nécessaire pour presque tous les tissus.

Le même enthousiasme risque d'emporter dans ses courants le monde de l'hypertension. Les chercheurs de l'étude HOT 1 ont calculé qu'une pression diastolique de 80 mmHg est une valeur cible sûre pour un traitement (mais il n'est pas possible de tirer des conclusions d'un éventuel bénéfice d'atteindre des valeurscibles encore plus basses en traitant les sujets). Après la publication de l'étude de cohorte de la population de Framingham 2 , le signal de départ est donné pour des propositions qui vont trop loin par rapport à ce qui est démontré. Dans cette étude Framingham, à côté d'une sous-population de personnes avec pression artérielle augmentée et, de ce fait, avec un risque cardiovasculaire plus élevé, existe un groupe "intermédiaire" d'individus à pression artérielle "normale-haute" et un groupe de sujets à pronostic fort favorable avec pression artérielle "optimale" très basse et avec le risque le moins élevé. En conclure que ces valeurs de pression artérielles sont des cibles pour tout un chacun est plus que prématuré.

Cette approche illustre bien le danger d'oublier le débat de la "J-curve", en vigueur depuis vingt ans. Cruickshank mettait en garde en 1988 3 contre un risque accru de décès chez les patients avec lésions coronaires pour lesquels une diminution trop importante de la pression systolique était acquise par traitement médicamenteux. Cette observation scientifique créa une autre spéculation: la diminution sans limite de tout facteur de risque expose probablement à des sanctions… Une publication récente 4, basée sur les résultats de l'étude HOT, est un nouvel avertissement. Elle nous rappelle, comme d'autres 5, les observations précédentes: chez des personnes saines, une pression diastolique basse ne présente pas de danger, mais le phénomène de la J-curve est bien présent chez les patients présentant une athérosclérose coronaire. Ces patients présentent un risque accru d'infarctus du myocarde en cas de pression artérielle diastolique inférieure à 80 mmHg. C'est une démonstration qu'une diminution importante de facteurs de risque n'est pas toujours favorable pour tous les groupes de population.

Que des découvertes scientifiques engendrent de nouvelles conceptions est normal et réjouissant. C'est la voie royale vers un progrès durable et la raison d'être de la recherche scientifique. Que le résultat de ces découvertes entraînent des spéculations (incertaines) déterminant aussitôt les traitements cliniques est cependant prématuré et dangereux. Dans ces temps férus d'EBM, il est heureusement plus "trendy" de garder ses bases cliniques sur un sol scientifiquement ferme.

P. De Cort

Références

1. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG et al. Effect of intensive bloodpressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998;351:1755-62.
2. Vasan RS, Larson MG, Leip EP et al. Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med 2001;345:1291-7.
3. Cruickshank J. Coronary flow reserve and the J-curve relation between diastolic blood pressure and myocardial infarction. BMJ 1988;297:1227-30.
4. Cruickshank J. The J-curve in hypertension. Curr Cardiol Rep 2003;5:441-52.
5. Kaplan N. J-curve not burned off by HOT study. Lancet 1998;351:1748-9.