Nous avons déjà analysé dans Minerva (1,2), deux méta-analyses concernant l’efficacité des traitements inhalés dans la BPCO. La première (3) ne montrait pas de différence de bénéfice entre tiotropium (Long Acting AntiCholinergica), ß2-mimétiques à longue durée d’action (LABA) ou corticostéroïdes inhalés (CSI) qui peuvent, dans cette indication, être utilisés séparément. Les preuves d’un bénéfice se limitaient aux patients symptomatiques (dyspnée, exacerbations fréquentes) et avec un VEMs au moins inférieur à 60% (généralement en-dessous de 50%). La deuxième méta-analyse (4), en réseau, confirmait l’absence de preuve d’une différence entre ces 3 groupes de médicaments, sauf en cas de VEMs ≤40%, situation dans laquelle les LAAC, les CSI et l’association CSI + LABA sont plus efficaces que les LABA utilisés seuls.

Une nouvelle méta-analyse (5), de bonne qualité méthodologique, s’intéresse à l’efficacité des CSI uniquement, recherchant leur efficacité pour la prévention des exacerbations en fonction de la valeur initiale du VEMs. Elle inclut 11 RCTs (8 164 patients) publiées, de bonne qualité, sur une durée d’au moins 1 an. Elle montre, globalement, une réduction de l’incidence d’exacerbations : RR 0,82 ; IC à 95% de 0,73 à 0,92 ; test I² 55%. Elle ne donne pas de résultats du nombre de patients présentant au moins une exacerbation en moins, critère plus valide. Une analyse de sensibilité confirme l’observation d’une efficacité limitée aux patients avec VEMs <50% de la valeur prédite. Une analyse en méta-régression montre que le pourcentage de réduction de risque d’exacerbations grâce aux CSI ne varie pas en fonction de la sévérité de la BPCO (estimée par le VEMs), ce qui souligne l’aspect modeste du bénéfice des CSI. Une méta-analyse sur données individuelles reste indispensable pour pouvoir tirer des conclusions plus solides. Le bénéfice est également à mettre en balance avec les risques des CSI (candidose oropharyngée, cataracte, fractures, pneumonie).

Conclusion

Cette méta-analyse confirme que les CSI sont à réserver aux patients souffrant de BPCO avec un VEMs <50% et que leur bénéfice en prévention des exacerbations paraît faible. L’arrêt du tabac reste la mesure la plus importante.

Références

1. Chevalier P. Médicaments inhalés pour le traitement de la BPCO stable. MinervaF 2008;7(3):34-5.
2. Chevalier P. BPCO : quel traitement inhalé ? MinervaF 2009;8(8):115.
3. Wilt TJ, Niewoehner D, MacDonald R, Kane RL. Management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review for a clinical practice guideline. Ann Intern Med 2007;147:639-53.
4. Puhan MA, Bachmann LM, Kleijnen J, et al. Inhaled drugs to reduce exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a network meta-analysis. BMC Med 2009;7:2.
5. Agarwal R, Aggarwal AN, Gupta D, Jindal SK. Inhaled corticosteroids vs placebo for preventing COPD exacerbations. Chest 2010;137:318-25.