Cette RCT présentant de nombreuses lacunes méthodologiques et manquant de puissance montre que chez des patients BPCO anciens fumeurs, l’utilisation d’un purificateur d’air portable n’a pas amélioré le critère primaire à savoir le score total SGRQ. Des critères de jugement secondaire tels que le taux d’exacerbations modérées, les symptômes respiratoires et le recours à des médicaments de secours ont été amélioré de façon significative ; cela doit être compris comme étant de l’ordre de l’hypothèse et des études supplémentaires à plus large échelle devraient être réalisées afin de confirmer les avantages de ces purificateurs d’air.

Cette méta-analyse en réseau montre que l’association de traitements médicamenteux et non médicamenteux conduit à un taux d’abstinence plus important chez les patients BPCO fumeurs qui souhaitent arrêter de fumer. Cette analyse ne nous permet toutefois pas de déterminer quelle combinaison est la plus efficace.

Des preuves de certitude modérée montrent que la réadaptation pulmonaire est probablement associée à des améliorations cliniquement significatives de la capacité d'exercice fonctionnel et de la qualité de vie à la fin du programme chez les adultes asthmatiques. La certitude des preuves relatives à la capacité d'exercice maximale est très faible à faible. La réadaptation pulmonaire semble conférer un effet minimal sur le contrôle de l'asthme, bien que la certitude des preuves soit très faible à faible.

Cette étude de cohorte, qui a été correctement menée, avec plus de 16000 participants, montre qu’il n’y a pas d’association entre la prise de poids lors de l’arrêt du tabagisme et le risque de maladie cardiovasculaire, de diabète de type 2, de cancer et de BPCO. De plus, le bénéfice du sevrage tabagique en termes de mortalité ne dépend pas d’une éventuelle prise de poids après l’arrêt du tabagisme. Cependant, un biais de notification n’a pas été exclu, et les facteurs de confusion potentiellement importants n’ont pas été pris en compte.

Cette étude randomisée, contrôlée, en ouvert, multicentrique, qui a été menée correctement d’un point de vue méthodologique, chez des patients atteints de BPCO qui ont consulté leur médecin généraliste pour une exacerbation aiguë de la BPCO montre que moins d’antibiotiques sont prescrits et utilisés lorsque la décision de prescrire ou non des antibiotiques s’appuie sur le résultat d’un test rapide de détermination du taux de CRP. Cette réduction de la consommation d'antibiotiques n'est pas associée à une diminution de l'état de santé lié à la BPCO.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse incluant trois études randomisées contrôlées chez des patients BPCO, qui a été menée correctement d’un point de vue méthodologique, permet de tirer comme conclusion que l’ajout systématique de vitamine D ne réduit pas le nombre d’exacerbations modérées à sévères, par comparaison avec un placebo. Dans un sous-groupe de petite taille composé de patients avec un taux sérique de 25-hydroxyvitamine D < 25 nmol/l, une diminution statistiquement significative de l’incidence des exacerbations modérées à sévères de BPCO a néanmoins été observée par rapport à un placebo. Une étude randomisée, contrôlée, correctement conduite, avec stratification en fonction d’un taux sérique de 25-hydroxyvitamine D < 25 nmol/ et y compris un grand groupe d'individus ayant un taux sérique de 25-hydroxyvitamine D <25 nmol/l doit encore être menée pour confirmer ce résultat.

Cette étude suggère l’existence d’un bénéfice associé à la réhabilitation respiratoire sur les symptômes de dépression et dans une moindre mesure d’anxiété. Les résultats ne permettent toutefois pas de conclure formellement à l’existence d’un bénéfice durable, et ne permettent pas de comparer les types de réhabilitation entre eux. Cette étude ne permet pas non plus de déterminer quel groupe de patients bénéficiera le plus de ce type d’intervention. Enfin, elle n’a pas exploré l’effet de l’intervention sur la qualité de vie.

Les auteurs concluent que chez des sujets sélectionnés présentant une BPCO et hospitalisés pour une exacerbation sévère, l’azithromycine administrée à petite dose durant 3 mois pourrait diminuer le risque d’un échec de traitement. Cette étude, correcte d’un point de vue méthodologique, n’a pas pu montrer de résultats statistiquement significatifs. L’hypothèse de travail que les auteurs ont voulu éclairer est cependant assez importante cliniquement pour les patients présentant des exacerbations aiguës de BPCO nécessitant une hospitalisation que pour espérer une étude similaire avec une plus grande puissance.

Cette revue systématique avec méta-analyses de la Cochrane de bonne qualité méthodologique reposant sur des preuves de qualité modérée à haute montre un impact favorable et significatif d’une antibioprophylaxie continue ou intermittente sur l’incidence des exacerbations de BPCO chez des patients de plus de 65 ans avec BPCO modérée à sévère et présentant de fréquentes exacerbations. Le risque d’antibiorésistance reste à évaluer. L’impact sur la qualité de vie n’est pas cliniquement pertinent sur base de cette étude.

Cette synthèse méthodique Cochrane nous permet de conclure que l’avantage des antibiotiques dans le traitement des exacerbations aiguës de BPCO chez les patients ambulants est faible et incertain.

Chez des patients présentant une BPCO de grade II ou III sous traitement de base comprenant une association CSI/LABA (et souvent aussi LAMA), dès le début des symptômes d’une infection des voies aériennes supérieures, prendre budésonide 400 μg/formotérol 12 μg 2x/jour en plus de la dose de base pendant 10 jours n’a pas montré d’efficacité en terme d’incidence des exacerbations. Cependant, le risque d’exacerbations sévères (requérant une hospitalisation) était diminué, mais il s’agissait d’un critère de jugement secondaire, nécessitant confirmation ultérieure de ce résultat.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse de bonne qualité méthodologique mais présentant des limites liées aux études princeps elles-mêmes, montre que chez des patients souffrant de BPCO l’utilisation de la triple thérapie inhalatoire LABA+LAMA+CSI résulte en une diminution du taux des exacerbations modérées à sévères versus bithérapie LABA+LAMA ou monothérapie LAMA (tiotropium). Nous pensons que des éléments factuels supplémentaires sur des populations mieux définies notamment en termes de fréquence d’exacerbations sont nécessaires. Au niveau des critères de jugement secondaires, une meilleure fonction respiratoire (VEMS de fin de dose) et une meilleure qualité de vie (SGRQ) est observée sans que celles-ci n’atteignent la signification clinique, quel que soit le sous-groupe. Il n’y a pas de différence significative retrouvée en termes de mortalité. Une augmentation significative du risque de pneumonie avec les CSI est observée bien que la courte durée des études empêche de mesurer l’effet à long terme ainsi que le taux réel de la survenue des pneumonies.

Chez les patients déjà traités par trithérapie associant LAMA, LABA et corticostéroïdes inhalés pour une BPCO modérée sans exacerbations fréquentes, les corticostéroïdes inhalés peuvent être arrêtés en toute sécurité sans diminution cliniquement pertinente de la fonction pulmonaire et sans augmentation du nombre d’exacerbations. Une analyse en sous-groupe suggère que le risque d'exacerbations peut augmenter chez les patients présentant une augmentation de l'éosinophilie, pour autant qu'on puisse, dans la pratique actuelle, utiliser les éosinophiles comme bio-marqueurs.

Cette étude cas-témoins sur échantillon, montre chez les patients BPCO, durant les 30 premiers jours de l’initiation d’un traitement par bronchodilatateurs de longue durée d’action, une association statistique avec des événements cardiovasculaires graves. L’association ne se retrouve pas pour les utilisateurs de plus longue durée.

Cette synthèse méthodique de bonne qualité avec méta-analyses montre un intérêt limité d’interventions visant l’autogestion de la BPCO et particulièrement de ses exacerbations : probabilité moindre d’hospitalisations pour affection respiratoire, amélioration de la qualité de vie (mais inférieure à un seuil cliniquement pertinent). La mortalité d’origine respiratoire pourrait cependant être augmentée. La diversité des interventions ne permet cependant pas de tirer des conclusions quant à l’efficacité des composantes (variables) de ces interventions, sinon de l’intérêt de lutter contre le tabagisme.

Cette synthèse avec méta-analyses, de bonne qualité, montre qu’une association de deux bronchodilatateurs (LAMA + LABA) est plus sûre et plus efficace qu’une association LABA + CSI en cas de BPCO, les preuves ne reposant cependant que sur les résultats significatifs d’une seule RCT parmi 11.

Cette recherche reprenant les résultats d’une ancienne RCT comparés à ceux d’une étude de cohorte encore en cours, montre que, chez des sujets avec BPCO légère à modérée, le diagnostic spirométrique de BPCO peut varier dans le temps si les valeurs mesurées sont proches du seuil choisi. Elle confirme l’intérêt de l’arrêt du tabagisme sur l’évolution des valeurs spirométriques.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse sur la base de données de patients individuels montre de manière peu convaincante qu’une administration des antibiotiques guidée selon le dosage de procalcitonine entraîne une diminution de la mortalité et une diminution de l’exposition aux antibiotiques dans différents milieux de soins et pour différents types d’infections. Il est nécessaire de poursuivre la recherche sur la pertinence clinique de la procalcitonine en première ligne de soins pour le diagnostic et l’administration des antibiotiques guidée en cas d’infection aiguë des voies respiratoires.

Cette synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration de bonne qualité méthodologique basée sur d’assez bonnes études montre que chez des patients avec une BPCO modérée à sévère, l’uméclidinium est efficace par rapport au placebo sur une période de 12 à 52 semaines pour prévenir les exacerbations modérées, pour améliorer la qualité de vie, la dyspnée et le VEMS. Les 4 études incluses sont financées par l’industrie pharmaceutique.

Cette RCT de bonne qualité méthodologique montre que la réduction du taux d’exacerbations induit par la triple thérapie fixe (dipropionate de béclométasone, formotérol et glycopyrronium) est très faible (0,2 exacerbation par patient-année) versus tiotropium seul chez le patient BPCO (stade 3 ou 4 et groupe B ou D). Cependant, le manque de cohérence entre le design de l’étude et les propositions d’escalade thérapeutique du guide de pratique clinique GOLD soulève aussi le problème d’évaluation de l’effet thérapeutique pour le clinicien comme développé dans une analyse antérieure de Minerva.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyses de la Cochrane Collaboration montre un bénéfice limité à moins d’hospitalisations avec une trithérapie tiotropium + LABA + CSI versus tiotropium seul (sur base de 2 études seulement), avec des résultats non concordants pour les exacerbations, sans différence au point de vue effets indésirables. Les études incluses sont presque toutes de (fort) courte durée. En l’absence de prise en compte d’autres comparaisons (bronchodilatation double versus simple, trithérapie versus LABA + CSI, trithérapie versus LAMA + CSI) et sans rapporter clairement le ou les sous-groupe(s) de patients où le traitement pourrait être efficace, cette synthèse n’apporte pas d’élément fort utile pour le praticien dans son choix entre les différents médicaments inhalés pour un traitement d’entretien de la BPCO.

Les résultats de cette RCT montrent que l’oxygénothérapie à long terme ne doit pas être prescrite systématiquement chez les patients BPCO en état stable présentant une hypoxémie modérée au repos ou la nuit et durant l’exercice si la désaturation n’était présente qu’à l’effort. Elle n’allonge ni la survie ni le moment de la première hospitalisation quelles qu’en soient les causes.

Cette étude sous contrôle de la firme à toutes les étapes de sa réalisation évalue l’escalade thérapeutique à partir de la double association LABA-CSI. Ceci ne répond pas de manière factuelle à la recommandation de première intention du guide de pratique clinique GOLD 2017 qui recommande plutôt l’association LABA-LAMA et l’ajout si nécessaire d’un CSI pour les patients BPCO du groupe D. A nouveau, les résultats sont exprimés en termes de taux d’exacerbations sans calculs statistiques sur la différence des proportions de patients avec au moins une exacerbation (calcul effectué par nous) et sans rapporter clairement le ou les sous-groupe(s) de patients où le traitement est efficace. Ceci pousse à tort les cliniciens à généraliser la prescription à tous les patients BPCO semblables à ceux inclus dans l’essai clinique. Des études supplémentaires sont attendues afin de définir si l’ajout d’un CSI à l’association LABA-LAMA est bénéfique pour les patients du groupe D.

Cet essai clinique sous contrôle serré de la firme, d’une durée de 52 semaines, montre des bénéfices cliniquement peu importants de l’association indacatérol/glycopyrronium versus l’association salmétérol/fluticasone chez des patients BPCO stable qui ont une histoire d’exacerbations durant l’année précédant l’inclusion (groupe B et D selon GOLD 2015) et ne montre rien sur les exacerbations sévères et la mortalité. Dans cet essai, il faut traiter 20 patients pendant un an (avec IC à 95% de 13 à 44) par LABA/LAMA versus LABA/CSI pour éviter à l’un de ceux-ci une exacerbation lorsque l’on somme celles-ci quelle qu’en soit la gravité. De même, il faut traiter 18 patients pendant un an (avec IC à 95 % de 11,3 à 47,5) pour qu’un de ceux-ci bénéficie de la différence minimale (préétablie à 4 points) en termes de signification clinique selon le score du questionnaire respiratoire de Saint Georges.

Contrairement à l’hypothèse de travail, la RCT SUMMIT de grande taille et bien réalisée d’un point de vue méthodologique, ne détecte pas d’effets positifs du furoate de fluticasone, du vilantérol ou de l’association des 2, versus placebo, sur la mortalité des patients BPCO modérés et présentant des comorbidités cardiovasculaires ou à haut risque cardiovasculaire. Elle rassure cependant le clinicien de l’absence d’effets cardiovasculaires délétères et élargit la validité externe de la prescription des médications étudiées (furoate de fluticasone, vilantérol ou association des 2). Les critères secondaires rapportés ne permettent qu’une approche exploratoire mais pose la question de l’utilité globale de la prescription des LABA et CSI, seuls ou en association, dans la population étudiée.

Plusieurs études d’observation montrent une association entre un traitement par CSI et une augmentation du risque relatif de développer une pneumonie chez les patients BPCO. L’étude d’observation discutée ici, correcte d’un point de vue méthodologique, montre une association entre l’arrêt du CSI et la réduction du risque relatif de développer une pneumonie chez le patient BPCO. Ces résultats invitent plus que jamais le clinicien à restreindre la prescription de ces molécules dans le cadre de cette pathologie en attendant des preuves solides d’une balance bénéfice/risque éventuellement favorable pour un sous-groupe de patients.

Cette étude clinique randomisée menée en simple aveugle, qui présente des limites méthodologiques importantes, montre que l’engagement du pharmacien comme prestataire de soins dans le cadre d’une prise en charge intensifiée et structurée des patients BPCO sur une durée de 3 mois conduit à une meilleure utilisation des médicaments inhalés, à une meilleure observance du traitement et peut-être aussi à une diminution des hospitalisations pour exacerbations.

Cette synthèse méthodique de bonne qualité incluant 12 études sur 13 sponsorisées par la firme pharmaceutique détentrice de la molécule, mais, selon les auteurs, à faible risque de biais, montre que l’indacatérol, versus placebo, chez des patients présentant une BPCO stable, améliore tant l’amélioration du VEMS que la qualité de vie de manière significative et cliniquement pertinente. L’indacatérol ne montre cependant pas de plus-value cliniquement pertinente versus autres LABAs.

Cette synthèse méthodique, malgré ses limites méthodologiques, montre une réduction de la mortalité spécifique pour les maladies avec issue fatale grâce à certains tests de dépistage actuellement disponibles. Une réduction de la mortalité globale est cependant très rare ou inexistante. Cette synthèse confirme ce qui a déjà été discuté par ailleurs et n’apporte pas d’éléments nouveaux. Elle contribue à souligner l’importance d’évaluer la balance bénéfices/risques avant de proposer un nouveau test de dépistage et à exiger son évaluation continue dans l’intérêt des patients.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse montre que, versus placebo, les corticostéroïdes systémiques (administrés par voie orale ou parentérale) préviennent l’échec du traitement en cas d’exacerbation aiguë de BPCO, mais qu’un effet sur les rechutes et sur la mortalité n’a pas été observé. Une augmentation de l’hyperglycémie a par contre été relevée. Il n’y avait pas de différence quant à l’efficacité entre les corticostéroïdes oraux et les corticostéroïdes administrés par voie parentérale.

Cette synthèse avec méta-analyse de bonne qualité méthodologique ne montre pas une moindre efficacité ni de différences au point de vue des effets indésirables entre une cure courte (3 à 7 jours) de corticostéroïdes systémiques et une cure plus longue (10 à 15 jours) en cas d’exacerbation d’une BPCO de grade sévère ou très sévère.

Cette RCT, profondément empreinte du contrôle de la firme productrice du médicament à tous les stades de l’étude et de la publication, ne montre pas de bénéfice cliniquement pertinent de l’association indacatérol (LABA) + glycopyrronium (LAMA) versus glycopyrronium seul, et une absence de différence versus tiotropium comme contrôle actif (utilisé en ouvert).

Cette RCT réalisée en Chine montre l’intérêt d’une intervention comportementale par une équipe de soins (médecin de première ligne, assistant et infirmière) durant 2 ans, sans traitement médicamenteux, chez des sujets présentant une BPCO, pour l’arrêt du tabagisme. Cette intervention pourrait être plus efficace qu’un traitement médicamenteux (non évalué dans cette étude).

Cette étude d’observation sur 3 ans, confirme le risque accru de survenue d’une pneumonie en cas de traitement inhalé associant un corticostéroïde inhalé à un bêta2-mimétique à longue durée d’action en cas de BPCO, le risque semblant plus important avec le fluticasone qu’avec le budésonide.

Cette étude contrôlée randomisée avec une population de patients très spécifique et évaluant des critères de jugement primaires inhabituels, ne permet toujours pas de recommander la NAC dans le traitement de la BPCO, quelle que soit la dose.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse, de bonne qualité méthodologique, conclut que les antibiotiques utilisés actuellement (association d’amoxicilline et d’acide clavulanique, cotrimoxazole, doxycycline, pénicilline) administrés en cas d’exacerbation aiguë de BPCO en première ligne n’ont pas d’effet statistiquement significatif sur l’évolution clinique de l’exacerbation.

Cette étude norvégienne sur base de dossiers cliniques et spirométriques de patients atteints de BPCO confirme l’absence de preuve de l’intérêt de la nouvelle classification GOLD sur base clinique (groupes ABCD) en termes de prédiction de la mortalité.

Cette étude d’observation ne montre pas de plus-value du tiotropium versus ipratropium pour prévenir une réhospitalisation pour BPCO après une première hospitalisation index pour BPCO ; elle ne permet pas de préciser une variation en fonction de la sévérité de la BPCO.

Cette RCT en double aveugle pour le glycopyrronium versus placebo montre une plus-value statistiquement significative du glycopyrronium pour différents critères spirométriques (dont l’évolution du VEMS, critère primaire). Elle montre également des résultats favorables pour certains critères cliniques (exacerbations, score de dyspnée) mais non cliniquement pertinents pour la qualité de vie (SGRQ), tous critères de jugement secondaires, ce qui demande donc confirmation. Le bras tiotropium est un témoin actif, en protocole ouvert, et l’absence de différence constatée au point de vue efficacité et sécurité du glycopyrronium versus tiotropium est donc indicative.

Cette RCT présente des limites méthodologiques et n’apporte donc pas de preuve de l’intérêt d’une prescription systématique d’un antibiotique pour toute exacerbation non sévère de BPCO en pratique ambulatoire. Une prescription d’antibiotique peut être envisagée, sur base consensuelle d’experts et non sur preuve dans la littérature, chez des patients fort malades, en cas de détérioration de l’état clinique malgré un respect optimal des précédentes étapes thérapeutiques, d’absence d’amélioration après 4 jours malgré une bonchodilatation maximale et des glucocorticoïdes oraux.

Cette méta-analyse (de RCTs) qui associe comparaisons directes et indirectes montre, versus placebo et versus autres traitements bronchodilatateurs pour la BPCO, un risque accru de décès global uniquement pour le tiotropium en aérosol doseur (Respimat non remboursé mais disponible en Belgique), particulièrement pour le risque de décès cardiovasculaire et en cas de BPCO sévère. Les sujets avec comorbidité cardiovasculaire spécifique étaient exclus dans la moitié des études reprises dans cette recherche.

Les données publiées concernant le bromure d’aclidinium dans le traitement de la BPCO se limitent à apporter des preuves d’une efficacité sur des critères spirométriques, à court terme, et pour les plus fortes doses (2 x 400 &#956;g/j), sans preuve d’un intérêt sur la prévention des exacerbations modérées et sévères (nécessitant une hospitalisation).

Cette méta-analyse confirme le risque accru de pneumonie sous CSI en cas de BPCO modérée et sévère, CSI ici associé à un LABA, sans bénéfice pour cette association fixe versus LABA seul sinon une faible plus-value pour le nombre moyen d’exacerbations si le patient en a présenté plusieurs.

Cette synthèse méthodique de bonne qualité confirme que nous ne disposons pas de preuves de l’intérêt clinique d’associer LABA et tiotropium versus tiotropium seul en cas de BPCO modérée à sévère. L’intérêt de l’association LABA + tiotropium versus LABA seul ne peut être déterminé faute de données.

Cette synthèse ne montre pas de plus-value statistiquement significative et cliniquement pertinente de l’indacaterol versus tiotropium et versus autres LABAs pour le critère primaire des études. Les conclusions des auteurs ne reflètent pas correctement les résultats qu’ils ont extraits des études.

Les CSI peuvent apporter une amélioration, entre autres du nombre d’exacerbations, chez des patients avec BPCO, VEMS < 50% et exacerbations répétées. Ils ont cependant, dans une fréquence moindre, des risques d’effets indésirables dont un risque accru de fractures.

Cette étude montre l’intérêt de l’administration d’azithromycine 250 mg/j durant 12 mois dans une population de patients présentant une BPCO avec exacerbations répétées mais très sélectionnée. Comme tels ses résultats ne sont pas transposables à la situation belge et l’impact d’un tel traitement antibiotique prolongé sur la résistance des germes et ses conséquences cliniques restent à évaluer.

Cette RCT aux limites méthodologiques non acceptables montre un bénéfice statistiquement significatif mais de pertinence clinique très douteuse pour le tiotropium versus salmétérol chez des patients souffrant de BPCO avec exacerbations.

Cette méta-analyse confirme l’efficacité du tiotropium dans le traitement de la BPCO (stade GOLD III, VEMS < 50%) en termes d’exacerbations et d’hospitalisations, efficacité cependant limitée et fort onéreuse (en Belgique).

Cette RCT aux très nombreuses limites méthodologiques et sous contrôle important de la firme produisant l'indacatérol montre un bénéfice de ce nouveau LABA versus placebo pour le traitement de patients BPCO, sur une durées de 52 semaines, pour le critère VEMs.

Cette étude d’observation en médecine générale montre un bénéfice probable, en termes de moindre mortalité et de moins d’exacerbations, de l’administration d’un ß-bloquant (cardiosélectif dans 2/3 des cas) chez des patients avec diagnostic clinique (non spirométrique) de BPCO et ayant en moyenne (très) peu d’exacerbations (moins d’un sujet sur deux en présente au moins une sur 7,2 ans de suivi).

Cette nouvelle méta-analyse, aux nombreuses limites méthodologiques, n’apporte aucun élément complémentaire par rapport aux RCTs récentes dans la BPCO : un bénéfice potentiel des (ou de certains) mucolytiques est loin d’être bien établi.

Cette nouvelle synthèse de la littérature montre un bénéfice d’une trithérapie LABA + CSI + tiotropium versus tiotropium pour certains critères de jugement ; pour le nombre d'exacerbations en général, aucune conclusion n'est possible. Le choix entre une monothérapie initiale par CSI, LABA ou tiotropium proposé par les guidelines pour traiter une BPCO modérée à sévère n’est pas remis en question par cette étude.

Cette méta-analyse confirme que les CSI sont à réserver aux patients souffrant de BPCO avec un VEMs <50% et que leur bénéfice en prévention des exacerbations paraît faible. L’arrêt du tabac reste la mesure la plus importante.

Cette étude prospective de cohorte confirme un risque accru d’incidence d’événement cardiovasculaire dans des études d’observation (avec leurs limites) lors de l’utilisation récente prolongée d’ipratropium.

Cette méta-analyse sur données individuelles des patients atteints de BPCO inclus dans les RCTs de la firme fabriquant le tiotropium, montre que ce médicament n’augmente pas le risque de décès global et pourrait réduire la survenue d’événements cardiovasculaires.

En usage chronique dans la BPCO, les CSI augmentent très probablement le risque de survenue d’une pneumonie. Une exception pour le budésonide est incertaine.

Cette étude montre que l’administration durant 1 an de carbocistéine versus placebo diminue de façon limitée le nombre d’exacerbations de BPCO chez des patients chinois, sans amélioration de la qualité de vie ni de la fonction pulmonaire. Ces résultats ne sont pas extrapolables à une population belge. Il n’y a actuellement pas de preuves suffisantes pour recommander l’utilisation de mucolytiques de manière systématique en cas de BPCO.

Au vu du nombre très faible de patients inclus dans les études, l’évaluation de l’efficacité de la réhabilitation respiratoire en cas de BPCO en termes d’événements cliniques prévenus (exacerbations, hospitalisations, décès) ne peut se faire sur base de preuves suffisamment fiables. La prévalence élevée de cette affection impose de réaliser des études d’envergure et de bonne qualité.

Cette méta-analyse sur recherche en réseau confirme l'absence de preuve d'une différence, en termes de prévention des exacerbations, des différents traitements inhalés et de leurs associations, sauf, peut-être, en cas de VEMS < ou = 40%.

Cette méta-analyse est la deuxième à mettre en doute la crainte de surmortalité avec les LABA dans la BPCO émise par la méta-analyse de Salpeter.

Cette étude qui évalue l’efficacité du tiotropium chez des patients présentant une BPCO modérée à très sévère durant 4 ans, ne montre pas, versus placebo, de bénéfice statistiquement significatif pour l’évolution du VEMs ni pour le nombre de patients ayant au moins une exacerbation. Pour la qualité de vie, le bénéfice observé n’atteint pas le seuil de pertinence clinique.

Un bénéfice prouvé d’une oxygénothérapie d’au moins 15 heures par jour n’est montré qu’en cas de BPCO avec insuffisance respiratoire sévère. Une réhabilitation respiratoire améliore l’état de santé respiratoire et diminue la dyspnée sans augmenter le périmètre de marche ni apporter de preuve d’un bénéfice sur les complications de la BPCO.

Cette synthèse méthodique confirme les preuves disponibles sur lesquelles sont basés les guides de pratique actuels qui recommandent l’utilisation de corticostéroïdes inhalés, de ß2-mimétiques à longue durée d’action ou de tiotropium dans certains stades de BPCO stable. Elle montre cependant que les preuves d’un bénéfice se limitent aux patients symptomatiques (dyspnée, exacerbations fréquentes) et avec un VEMS au moins inférieur à 60% (généralement en-dessous de 50%). La littérature ne montre pas de différence de bénéfice entre tiotropium, ß2-mimétiques à longue durée d’action ou corticostéroïdes inhalés qui peuvent, dans cette indication, être utilisés séparément. L’association de ces médicaments montre une plus-value faible ou inexistante comparée à une monothérapie.

Cette étude ne montre donc pas de différence entre un traitement associant un ß2-mimétique à longue durée d’action (salmétérol) à un corticostéroïde inhalé (fluticasone) versus un traitement par tiotropium chez des patients présentant une BPCO sévère ou très sévère. Les guidelines basés sur les données les plus récentes de la littérature, recommandent aux cliniciens de prescrire une des monothérapies suivantes chez des patients symptomatiques présentant une BPCO stable en cas de VEMS < 60% de la valeur prédite (stades sévères et très sévères) : ß2-mimétique inhalé à longue durée d’action, anticholinergique inhalé à longue durée d’action ou corticostéroïde inhalé.

Cette étude incluant des patients présentant une BPCO modérée ou sévère et prenant tous du tiotropium, ne montre pas de plus-value de l’ajout d’un deuxième bronchodilatateur et d’un corticostéroïde inhalé sur le nombre d’exacerbations, mais un bénéfice pour des critères secondaires. Le taux de sorties d’étude est important, surtout dans les groupes ne recevant pas de corticostéroïdes inhalés. Les guides de pratique pour la BPCO actuels restent d’application : suivant les besoins du patient, un anticholinergique ou un bèta-2-mimétique sera utilisé à partir du stade II de BPCO et un corticostéroïde inhalé à partir du stade III si des exacerbations fréquentes sont observées et ce dernier traitement ne sera poursuivi qu’en cas de réponse clinique favorable.

L’étude TORCH ne peut montrer, chez des patients atteints de BPCO, de diminution de la mortalité par un traitement associant salmétérol et fluticasone versus placebo ou versus monothérapie avec chacun de ces médicaments. Les recommandations en cours concernant l’usage de corticostéroïdes inhalés en cas de BPCO restent donc d’actualité. Il n’y a pas d’argument pour une administration systématique, à des patients atteints de BPCO, de préparations combinées de bèta2-mimétiques et de corticostéroïdes.

Cette méta-analyse de quatre RCTs montre qu’il n’existe, pour des adultes atteints de BPCO, aucune preuve de l’efficacité préventive de l’administration d’un vaccin pneumococcique polysaccharidique. Les recommandations prônant une vaccination reposent uniquement sur des études d’observation.

Cette étude montre que le bupropion est une aide efficace pour le sevrage tabagique chez les patients BPCO. Néanmoins, le suivi est de court terme, ce qui ne permet pas de préciser l’efficacité à long terme. Chez les patients à risque de BPCO, les antidépresseurs n’ont pas de plus-value par rapport à une motivation ou un counseling.

Les auteurs de cette méta-analyse recommandent d’opter, en première intention, pour un traitement bronchodilatateur par anticholinergique chez les patients atteints de BPCO, pour des raisons d’efficacité et de sécurité. L’efficacité des anticholinergiques et des &#946;2-mimétiques n’est pas évaluée sur l’ensemble des symptômes cliniques. Pour la prévention d’exacerbations sévères (abandon de traitement, hospitalisation), les anticholinergiques montrent un avantage. D’autres études montrent un bénéfice relatif limité d’un anticholinergique à longue durée d’action, qu’il faut mettre en balance avec un prix beaucoup plus élevé. Les données concernant la mortalité respiratoire ne présentent pas la fiabilité nécessaire dans cette méta-analyse. La sécurité d’un usage à long terme des &#946;2-mimétiques à longue durée d’action reste à préciser.

Cette méta-analyse montre que l’administration de corticostéroïdes inhalés à des patients présentant un stade sévère ou très sévère de BPCO (VEMs < 50% de la valeur prédite) peut réduire les décès. D’importantes limites méthodologiques sont cependant présentes. La recommandation actuelle de limiter l’administration de corticostéroïdes inhalés aux patients symptomatiques, de classe 3 ou 4 et présentant de fréquentes exacerbations ne doit donc pas être modifiée. Des études ultérieures préciseront si des corticostéroïdes inhalés doivent être prescrits à tous les patients présentant une BPCO de classe 3 ou 4 suivant GOLD.

Cette étude bien construite montre que chez des patients BPCO recevant un traitement chronique, la N-acétylcystéine (600 mg/jour) ne peut freiner la régression de la fonction respiratoire ni réduire le nombre des exacerbations. A ce jour, aucune étude de méthodologie correcte n'a pu montrer le moindre effet d'un tel traitement.

Cette étude semble montrer qu'un traitement par corticostéroïdes oraux (prednisolone), chez des patients présentant une exacerbation aiguë de BPCO, diminue le risque de rechute dans le mois suivant le traitement. Cette conclusion ne peut cependant pas être extrapolée à la médecine générale. Cette étude inclut des patients s'adressant à un service d'urgence (canadien) et qui reçoivent systématiquement un antibiotique. D'autres études en première ligne de soins sont indispensables.

Cette étude est la première à démontrer l’influence positive possible d’une association d’un ß2-mimétique de longue durée d’action avec un corticostéroïde inhalé sur le décours de la maladie des patients présentant une BPCO sévère (VEMS inférieur à 50% de la valeur prédite). Des études ultérieures sont nécessaires pour confirmer ces résultats. L’avantage du traitement associé sur les symptômes et la qualité de vie est moins évident. Les recommandations internationales pour le traitement médicamenteux de la BPCO stable (GOLD) ont été adaptées en 2003 après la publication de cette étude et maintiennent la restriction de la prescription de stéroïdes inhalés aux patients présentant une BPCO sévère et des exacerbations fréquentes.

Cette méta-analyse montre que l’administration unique d’une faible dose d’un ß-bloquant cardiosélectif provoque une faible diminution, cliniquement peu pertinente, de la fonction respiratoire chez des patients présentant des formes non sévères de BPCO et d’asthme. L’effet est pratiquement totalement réversible après l’administration d’un ß-2 -mimétique. Aucune conclusion ne peut être tirée de cette étude quant à la sécurité de l’administration unique d’une dose élevée ou de l’utilisation prolongée de doses thérapeutiques.

En tenant compte des insuffisances méthodologiques de cette synthèse méthodique nous pouvons affirmer qu’il existe insuffisamment de preuves que les mucolytiques oraux aient une place dans le traitement et la prévention des exacerbations de bronchite chronique ou de BPCO. Le NHG-Standaard conseille la prise de mucolytiques pour le traitement des patients présentant des exacerbations fréquentes (supérieures ou égales à trois par an), mais cette recommandation n’est pas étayée par la synthèse méthodique analysée ici.