Samenvatting

Achtergrond

Het relatieve voordeel van de huidige beeldvormingstechnieken voor de detectie van poliepen en colorectale kankers – het dubbelcontrast bariumlavement, de CT-colonografie (tweedimensionaal of indien nodig driedimensionaal) en de coloscopie – blijft onduidelijk. Een vergelijkende prospectieve studie met de drie technieken werd nog niet uitgevoerd.

Bestudeerde populatie

De studie includeerde 614 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 57 jaar (70% man, 70% blank en 24% zwart). De geselecteerde patiënten hadden een hoog risico op colonkanker: 38% had een positieve hemoccult, 42% één of meerdere episodes van rood bloedverlies in de stoelgang in de voorbije drie maanden, 8% hypochrome anemie (Hb <130 g/L bij de man of <120 g/L bij de vrouw in combinatie met andere biologische afwijkingen) en 32% een familiale voorgeschiedenis van colorectale kanker of adenomen (bij een familielid van de eerste graad en jonger dan 60 jaar of bij twee familieleden van de eerste graad ongeacht de leeftijd). Exclusiecriteria waren: actieve gastrointestinale bloeding, belangrijke ziekte in de laatste zes maanden, zwangere vrouwen of vrouwen die geen contraceptie gebruiken, patiënten die colonchirurgie ondergingen of bij wie een normale coloscopie in de voorbije twee jaar werd uitgevoerd, en patiënten met een inflammatoire darmziekte.

Onderzoeksopzet

Elke patiënt onderging de drie testen: eerst een dubbelcontrast bariumlavement, na zeven tot veertien dagen gevolgd door een CT-colonografie met tweedimensionale aflezing en daarna een coloscopie (beide op dezelfde dag uitgevoerd). De letsels die tijdens coloscopie waren verwijderd, werden gemeten en opgestuurd voor anatomopathologisch onderzoek. De studiecoördinator onthulde de resultaten van het dubbelcontrast bariumlavement en de CT-colonografie pas nadat de resultaten van de coloscopie segment na segment waren genoteerd. Indien nodig werd een bepaald colonsegment opnieuw endoscopisch onderzocht. Aanwezigheid van een letsel werd na de onderzoeken in consensus vastgesteld. Een onafhankelijk comité herbekeek letsels >6 mm geïdentificeerd door dubbelcontrast bariumlavement en driedimensionale CT-colonografie, maar niet door coloscopie (inclusief het tweede onderzoek). Indien nodig deed men de drie onderzoeken opnieuw. Men ging uit van non-inferioriteit tussen CT-colonografie en coloscopie en superioriteit van CT-colonografie versus dubbelcontrast bariumlavement.

Uitkomstmeting

De primaire uitkomstmaat was de opsporing van letsels ≥1 cm en colorectale kanker. De resultaten van de drie onderzoeken samen vormden de referentie. Tevens onderzochten de auteurs de invloed van de (hoge of matige) kwaliteit van voorbereiding van de patiënt vóór het onderzoek. Ten slotte analyseerde men de invloed van de bekwaamheid van de onderzoekers (ervaren, of weinig ervaren, maar specifiek gevormd).

Resultaten

De duur van uitvoering en interpretatie van de onderzoeken was 47,9 minuten voor een dubbelcontrast bariumlavement, 34,3 minuten voor een driedimensionale CT-colonografie en 31,0 minuten voor een coloscopie. Geen enkele ernstige nevenwerking werd tijdens het verloop van de studie gerapporteerd. Van de letsels ≥10 mm was 11,8% adenocarcinoom. Geen enkele kanker werd gevonden bij letsels <5 mm, noch bij letsels van 6 tot 9 mm. De sensitiviteit van de beeldvormingstechnieken werd berekend per patiënt, per letsel en volgens histologie. De specificiteit van de testen nam toe naarmate de letsels groter waren. Alhoewel de specificiteit van alle testen groot was, gaf coloscopie het beste resultaat (op een totaal van 76 letsels werd één enkel letsel van 10 mm niet gevonden met coloscopie) (zie tabel 1 en 2). De kwaliteit van de intestinale voorbereiding beïnvloedde de sensitiviteit van de onderzoeken voor grote letsels niet. Er was een tendens van betere opsporing van letsels door artsen met minder ervaring, maar met een voorafgaande specifieke vorming in vergelijking met artsen die geen enkele vorming hadden gekregen (p=0,0775 voor de letsels ≥10 mm en p=0,1435 voor de letsels van 6 tot 9 mm).

* verschil tussen dubbelcontrast bariumlavement en CT-colonografie                 
** verschil tussen CT-colonografie en coloscopie

De p-waarden voor dubbelcontrast bariumlavement versus coloscopie worden niet vermeld maar zijn allemaal <0,0001.

 * verschil tussen dubbelcontrast bariumlavement en CT-colonografie

** verschil in specificiteit tussen CT-colonografie en coloscopie

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat coloscopie veel sensitiever is dan de andere onderzoeken in de opsporing van kankers en poliepen van het colon. Die resultaten hebben belangrijke implicaties voor het gebruik van beeldvorming in de diagnostiek van colonpathologie.

Financiering

National Cancer Institute (VS)

Belangenvermenging

Het NCI is in geen enkel stadium van de studie tussengekomen. Twee van de twintig auteurs vermelden vergoedingen ontvangen te hebben van farmaceutische firma’s of mede-patenthouder de zijn.

Bespreking

Methodologische beschouwingen

Deze studie is origineel, interessant, ambitieus en goed opgezet. De doelstellingen worden duidelijk beschreven, de in- en exclusiecriteria zijn correct gedefinieerd en de resultaten worden volgens de verschillende gekozen uitkomstmaten goed voorgesteld. Het risico van bias is vertekening van de karakteristieken van een indextest in diagnostisch onderzoek door selectieve toepassing van de referentietest.">work-up bias wordt opgevangen door alle patiënten alle onderzoeken te laten ondergaan met als referentie de resultaten van de drie onderzoeken samen. In deze studie zijn de inclusiecriteria voor risicopatiënten ruimer dan gewoonlijk. De geïncludeerde populatie heeft een hoog risico op colorectale kanker (10,3% van de patiënten heeft een colorectale anomalie en bij 55 van de 76 letsels ≥10 mm in diameter gaat het om een adenocarcinoom). Deze hoge prevalentie kan aanleiding geven tot een bias in de interpretatie van de resultaten: een hoge kans op aanwezigheid van letsels kan een overschatting van de sensitiviteit per patiënt tot gevolg hebben. Door de opzet van deze studie (onder andere inclusie van patiënten die positief waren) kunnen we geen besluit trekken over het belang van de opsporing van occult bloed in de stoelgang (hemoccult) bij screening. Er wordt ook geen enkel resultaat gegeven specifiek voor patiënten met een positieve hemocculttest en we weten niet of alle patiënten werden getest. Zoals de auteurs zelf vermelden, gebeurde de analyse van de CT-colonografie niet driedimensionaal. Men kan dus geen uitspraken doen over de waarde van de driedimensionale techniek, noch over een andere voorbereidingswijze voor het onderzoek. In een andere studie is aangetoond dat de driedimensionale techniek beter zou zijn dan coloscopie (1) .

Opsporing van colorectale kanker

Tot op heden worden drie beeldvormingstechnieken als gelijkwaardig beschouwd voor de diagnostiek: flexieble sigmoïdoscopie, coloscopie en dubbelcontrast bariumlavement (4-8). De hemocculttest (niet in deze studie geëvalueerd) wordt niet overal gebruikt en brengt op zichzelf enkel te verwaarlozen risico’s met zich mee (7). De matige sensitiviteit van jaarlijkse (49%) of tweejaarlijkse (38%) screening en het hoge aantal vals-positieven beperkt het gebruik van de hemocculttest voor screening (3). Opvolging met coloscopie (in de meeste RCT’s) brengt een klein, maar meetbaar risico van ernstige complicaties met zich mee. Op individuele schaal zou het risico om in de loop van het leven te overlijden aan colorectale kanker, 0,29% tot 0,19% zijn voor iemand die deelneemt aan alle activiteiten van een tweejaarlijks screeningsprogramma vanaf de leeftijd van 50 jaar tot 74 jaar. Het risico om in de loop van het leven te overlijden door een coloscopie, is voor dezelfde persoon 0,005% (7). Het is dus wenselijk om patiënten goed te informeren en het onderzoek alleen aan te raden met een ‘informed consent’.

In Canada concludeerde men dat er bij screening van de algemene bevolking voldoende bewijzen zijn om tweejaarlijks een onderzoek naar occult bloed in de stoelgang te doen met behulp van de niet-gerehydrateerde hemoccult II-test of een equivalent hiervan (7). De mortaliteit door colorectale kanker zou hiermee kunnen dalen met 15 tot 33% in de doelgroep van 50 tot 74 jaar (7). Uit verschillende gerandomiseerde vergelijkende onderzoeken (RCT’s) is immers gebleken dat van alle momenteel gebruikte screeningstesten, alleen het onderzoek naar occult bloed in de stoelgang effectief was als initiële screeningstest (7). In een risicopopulatie is de aanbeveling anders. Risicopersonen zijn mensen met een genetisch syndroom (familiale adenomateuze polyposis of ‘hereditary non polyposis colorectal cancer’), een familiale voorgeschiedenis van colorectale kanker, een persoonlijke voorgeschiedenis van colorectale kanker, aanwezigheid van verschillende poliepen of een poliep ≥1 cm, inflammatoire colonziekte, ouderen, abdominale massa, ferriprieve anemie of abdominale pijn geassocieerd met een verlies aan eetlust of gewicht (8). Voor risicopersonen raadt het Amerikaanse AHCPR aan om vanaf de leeftijd van 50 jaar te screenen met ofwel een jaarlijkse hemocculttest, ofwel een flexibele sigmoïdoscopie om de vijf jaar, ofwel een jaarlijkse hemocculttest + sigmoïdoscopie om de vijf jaar, ofwel een dubbelcontrast bariumlavement om de tien jaar of een coloscopie om de tien jaar 4-6. In Canada raadt men aan om na een positieve hemoculttest een coloscopie te doen of een bariumlavement of een sigmoïdoscopie met soepele sonde (keuze van de patiënt of de dienst) (7).

Belang van deze studie

Deze studie levert een nieuw inzicht op, namelijk dat in een risicopopulatie coloscopie duidelijk sensitiever en specifieker is dan dubbelcontrast bariumlavement en tweedimensionale CT-colonografie en dat zowel voor cancereuze letsels als voor precancereuze adenomateuze poliepen. Bovendien zijn de uitstekende voorspellende waarde en de zeer goede negatieve likelihood ratio bijkomende argumenten om coloscopie aan te bevelen. De likelihood ratio voor de letsels >10 mm (per patiënt) zijn voor dubbelcontrast bariumlavement: LR+ 4,8 (goede aantonende kracht) en LR- 0,56 (brengt niets bij); voor CT-colonografie: LR+ 14,7 (goede aantonende kracht) en LR- 0,43 (niet-conclusief); voor coloscopie: LR+ 98 (zeer goede aantonende kracht) en LR- 0,02 (zeer goede ontkennende kracht). Een bijkomend voordeel van de invasievere technieken is dat onmiddellijk kan worden ingegrepen (verwijdering en anatomopathologie) (6). Het belang en de plaats van de hemoculttest zijn echter nog niet geëvalueerd.

Besluit

Deze studie toont dat in een populatie met een hoog risico van colorectale kanker coloscopie een grotere sensitiviteit en specificiteit heeft dan dubbelcontrast bariumlavement en tweedimensionale CT-colonografie. Op basis van deze studie is het niet mogelijk om het belang en de plaats van de occult bloedtest in de stoelgang te bepalen. Gezien de selecte onderzoekspopulatie (hoog risico) kunnen we geen conclusies formuleren voor de opsporing van colorectale kanker of adenomen (≥10 mm) in de algemene bevolking.

1. Pickhardt PJ, Choi JR, Hwang I, et al. Computed tomographic virtual colonoscopy to screen for colorectal neoplasia in asymptomatic adults. N Engl J Med 2003;349: 2191-00.
2. Gozy M, Antoine EC, Auclerc G, et al. Dépistages et préventions utiles en cancérologie. In: AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine. Paris: Elsevier, 1998.
3. Pignone M, Rich M, Teutsch SM, et al. Screening for colorectal cancer in adults at average risk: a summary of the evidence for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002;137:132-41.
4. US Preventive Services Task Force. Summaries for patients. Screening for colorectal cancer: recommendations from the United States Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002;137:138.
5. Colorectal cancer screening. What’s new from the third USPSTF. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality; 2002 Jun.
6. Byers T, Levin B, Rothenberger D, et al. American Cancer Society guidelines for screening and surveillance for early detection of colorectal polyps and cancer: Update 1997. CA Cancer J Clin 1997;47:154-60. http://www.aafp.org/afp/990600ap/3083.html.
7. Comité national sur le dépistage du cancer colorectal (Canada)
8. National Institute of Clinical Excellence. Improving outcomes in colorectal cancers. NICE 2004. Cancer Service Guidance. http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=CSGCC&c=gi.