Samenvatting

Achtergrond

Continue positieve drukbeademing voorkomt luchtwegobstructie tijdens de slaap (1) en vermindert slaperigheid overdag bij patiënten met ernstig OSAS (apnoe-hypopnoe index >30/u) (2). In richtlijnen wordt CPAP beschouwd als eerstekeuzebehandeling bij matig tot ernstig OSAS (3). Het effect van CPAP op slaperigheid overdag bij patiënten met een mild tot matig slaapapnoesyndroom (apnoe-hypopnoe index tussen 5 en 30/u) is nog niet onderzocht.

Methode

Systematische review en meta-analyse

Geraadpleegde bronnen:

• MEDLINE (1994 tot 2004)
• ’persoonlijke kennis van de auteurs‘, eerder uitgevoerde RCT’s, meta-analyses en reviews (inclusief Cochrane reviews).

Geselecteerde studies

• gerandomiseerde, gecontroleerde studies die gedurende minstens één week het effect nagaan van manueel getitreerde CPAP versus placebo (orale inname van placebotabletten of sham CPAP) of conservatieve therapie (adviezen over gewichtsverlies, slaaphygiëne, slaaphouding, vermijden van alcohol en sedativa) bij patiënten met mild tot matig slaapapnoesyndroom (apnoe-hypopnoe index tussen 5 en 30/u)
• 296 studies geïdentificeerd waarvan zeven geïncludeerd
• totaal 418 patiënten (25 tot 125 per studie)
• controlegroep: inname van tabletten (N=4); conservatieve behandeling (N=2); sham CPAP (N=1)
• studieduur: 3 tot 24 weken
• studieuitval: 6 tot 33%.

Onderzoekspopulatie

• gemiddelde leeftijd: 44 tot 54 jaar
• 52 tot 86% man
• gemiddelde BMI: 29 tot 33 kg/m²
• Epworth Sleepiness Scale (ESS) vóór de behandeling: 10 tot 14.

Uitkomstmeting

• primaire uitkomstmaat: gemiddeld placebogecontroleerd effect van CPAP op slaperigheid overdag gemeten met de Epworth Sleepiness Scale (ESS), de Maintenance of Wakefulness Test (MWT) en de Multiple Sleep Latency Test (MSLT)
• analyse: afhankelijk van heterogeniteit volgens ’fixed‘ en/of ’random effects model’.

Resultaten

• met CPAP versus placebo een significante verbetering van de ESS met 1,2 punten (95% BI 0,5 tot 1,9; p=0,001)(N=7)
• significante verbetering van de MWT met 2,1 minuten (95% BI 0,5 tot 3,7; p=0,011) (N=2)
• afname van de MSLT met 0,2 minuten (95% BI -1,0 tot 0,6; p=0,74) (N=4).

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat bij patiënten met mild tot matig slaapapnoesyndroom, CPAP subjectief de slaperigheid en objectief de waakzaamheid verbetert. De effecten op slaperigheid zijn klinisch weinig relevant.

Financiering

Massey University en Sleep Wake Research Centre

Belangenvermenging

geen belangenvermenging aangegeven

Bespreking 

Methodologische bedenkingen

Voor hun ’systematisch literatuuronderzoek‘ raadpleegden de auteurs slechts één databank (MEDLINE) en deden ze verder beroep op hun ’persoonlijke kennis‘. Wat ze hiermee precies bedoelen is onduidelijk, maar zet de deur open voor selectiebias. We stellen vast dat twee onderzoekers tevens eerste auteur waren van drie van de zeven geïncludeerde studies. Volgens de auteurs toont de funnel plot (niet gepubliceerd) geen publicatiebias, maar bij een gering aantal studies (in dit geval zeven) is dit geen betrouwbare methode. De methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies was matig (Jadad score 3/5). Slechts één studie werd met sham CPAP uitgevoerd (waarmee de verstoorde ademhaling tijdens de slaap polysomnografisch niet verbeterde). Omdat de druk bij CPAP echter regelmatig bijgesteld dient te worden, was zelfs hier dubbelblind onderzoek onmogelijk. Meer dan de helft van de geïncludeerde studies waren cross-over studies. In een afzonderlijke analyse van cross-over en parallel studies bleek CPAP echter in beide gevallen werkzaam te zijn. In geen enkele studie was er een washoutperiode voorzien zodat er een kans is op carry-over effecten. De studieuitval was in sommige studies meer dan 30%, wat de validiteit van de resultaten verder beperkt.

Interpretatie van de resultaten

Als inclusiecriterium gebruikten de onderzoekers een apnoe-hypopnoe index (AHI) >5 en <30. Deze index heeft echter een beperkte voorspellende waarde voor de ernst van slaperigheid overdag en andere symptomen geassocieerd met het slaapapnoesyndroom (4). Aangezien de ESS van de geïncludeerde patiënten gemiddeld 10 tot 14 was, mogen we er toch van uitgaan dat het een populatie betreft met een mild slaapapnoesyndroom.

De subjectieve verbetering van slaperigheid, gemeten met ESS, verliep parallel met de objectieve verbetering, gemeten met de MWT, maar niet met de MSLT. Vooral de neiging om in slaap te vallen op ongepaste ogenblikken (gemeten met de MWT) is hinderlijk en een verbetering hiervan is dan ook klinisch relevanter dan de toename van slaaplatentie wanneer indutten is toegelaten (gemeten met de MSLT). We kunnen ons echter wel afvragen of de grootte van het effect op de MWT klinisch relevant is. Het is jammer dat in deze studie de klinische complicaties niet worden geëvalueerd. De follow-up duur is daarvoor te kort en bovendien is het onduidelijk wat de gezondheidsrisisco’s zijn van OSAS (7,8). Het OSAS lijkt, althans op korte termijn, het cognitieve functioneren te beïnvloeden en het risico van accidenten door slaperigheid te vergroten. Een relatie met arteriële hypertensie is niet duidelijk vastgesteld, evenmin als een relatie met oversterfte of met cardiovasculaire aandoeningen. Patiënten met COPD en OSAS hebben een verhoogde kans op pulmonaire hypertensie en respiratoire insufficiëntie overdag.

Andere studies

De subgroepanalyses van een recente Cochrane Review (36 RCT’s met 1 718 patiënten) (4) maakten geen onderscheid tussen studies met milde, matige of ernstige slaapapnoe, maar wel tussen cross-over studies en studies met parallelle groepen. Het effect van CPAP bleek groter te zijn in studies met parallelle groepen bij de patiënten met een ESS >14. Hetzelfde gold echter niet voor cross-over studies en evenmin vond men een verband tussen AHI bij inclusie en respons op CPAP. In drie studies met parallelle groepen vond men een significante verbetering van het fysieke functioneren en de algemene gezondheid gemeten met de SF-36 vragenlijst in het voordeel van CPAP. De studies die het effect op de bloeddruk onderzochten toonden een daling van de bloeddruk met CPAP. Een recente meta-analyse voegt daaraan toe dat het effect groter zou zijn naarmate de AHI toeneemt (5). De klinische relevantie van deze resultaten is echter nog niet duidelijk, aangezien de studies minder dan twaalf maanden duren. Het is nog onduidelijk of bij OSAS, CPAP beter is dan orale hulpmiddelen wat betreft verbetering van slaperigheid en andere uitkomsten bij OSAS (4,6). In de meeste studies zag men wel minder studieuitval met CPAP (4).

In de Belgische nomenclatuur kan terugbetaling voor CPAP bekomen worden voor slaapapnoepatiënten met een AHI > 20.

Besluit van Minerva

Deze studie bij patiënten met mild tot matig slaapapnoesyndroom besluit dat CPAP versus placebo het subjectieve gevoel van slaperigheid overdag vermindert. De geïncludeerde studies zijn echter van korte duur en het vastgestelde effect is klinisch weinig relevant. Er is nog weinig bekend over de gezondheidsrisico’s bij milde en matige vormen van OSAS. Daarnaast is CPAP een ingrijpende behandeling. Routinematig voorschrijven van CPAP is daarom bij deze patiënten momenteel niet aangewezen. Dit geldt echter niet voor patiënten met ernstige vormen van OSAS.

Referenties

1. Sullivan CE, Issa FG, Bethon-Jones M, Eves L. Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet 1981;1:862-5.
2. Patel SR, White DP, Malhotra A, et al. Continuous positive airway pressure therapy for treating sleepiness in a diverse population with obstructive sleep apnea: results of a meta-analysis. Arch Intern Med 2003;163:565-71.
3. The Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of obstructive sleep apnoea/hypopnoea in adults. SIGN 2003.
4. Giles TL, Lasserson TJ, Smith BJ, et al. Continuous positive airways pressure for obstructive sleep apnoea in adults. Cochrane Database Syst Rev 2006, Issue 3.
5. Haentjens P, Van Meerhaeghe A, Moscariello A, et al. The impact of continuous positive airway pressure on blood pressure in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Arch Intern Med 2007;167:757-64.
6. Lam B, Sam K, Mok WY, et al. Randomised study of three non-surgical treatments in mild to moderate obstructive sleep apnoea. Thorax 2007;62:354-9.
7. Syndrome ‘apnées obstructives du sommeil’. Attention à la somnolence diurne. Rev Prescr 2007;27:201-6.
8. Stradling J. Obstructive sleep apnoea. BMJ 2007;335:313-4.