Samenvatting

Achtergrond

Een gunstig effect van zoutrestrictie op de bloeddruk werd aangetoond zowel bij personen met ‘hoog normale bloeddruk’ (1) als bij hypertensiepatiënten (2). Deze studies zijn echter te klein en van te korte duur om een effect op klinische eindpunten te kunnen aantonen.

Bestudeerde populatie

Personen tussen 30 en 54 jaar met hoog normale bloeddruk (diastolisch tussen 80 en 89 mm Hg en systolische <140 mm Hg zonder gebruik van antihypertensiva) uit twee RCT’s (de Trials Of Hypertension Prevention - TOHP):

• TOHP I: n=744; 71% man; gemiddelde BMI 27 (SD 4); gemiddelde bloeddruk 125/84 mm Hg
• TOHP II: n=2 382; 65% man; gemiddelde BMI 31 (SD 3); gemiddelde bloeddruk 127,5/86 mmHg.

Onderzoeksopzet

• cohortonderzoek
• TOHP I: zoutrestrictie (n=327) versus normaal dieet (n=417); start september 1987; studieduur achttien maanden;
• TOHP II: zoutrestrictie en/of vermagering (n=1 191) versus vermagering of normaal dieet (n=1 191); start december 1990; studieduur 36 maanden
• in januari 2000 werd gestart met de inventarisatie van alle cardiovasculaire ziekten sinds de beëindiging van de RCT’s
• vragenlijsten werden tot januari 2005 tweemaal per jaar opgestuurd per post.

Uitkomstmeting

• primaire uitkomstmaat: combinatie van myocardinfarct, beroerte, CABG, PTCA en cardiovasculaire dood
• secundaire uitkomstmaten: totale sterfte en cardiovasculaire gebeurtenissen met exclusie van CABG en PTCA.

Resultaten

• de mortaliteit was bekend voor alle deelnemers en de morbiditeit voor 77% (n=2 415)
• 200 cardiovasculaire eindpunten gerapporteerd
• cardiovasculaire gebeurtenissen kwamen 25% minder voor in de groep die initieel startte met zoutrestrictie versus de controlegroep (RR 0,75; 95% BI 0,57 tot 0,99; p=0,04)
• totale sterfte was niet significant verschillend tussen beide groepen (RR 0,80; 95% BI 0,51 tot 1,25; p=0,34).

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat zoutrestrictie niet enkel leidt tot een significante bloeddrukdaling, maar op langere termijn tevens het risico van cardiovasculaire ziekte verlaagt.

Financiering van de studie National Heart, Lung and Blood Institute, National Institutes of Health, Bethesda (V.S.A.).

Belangenvermenging:

Geen belangenvermenging aangegeven 

Bespreking

Methodologische beschouwingen

Dit is een voorbeeld van een prospectief cohortonderzoek: de gerandomiseerde interventiepopulaties van twee RCT’s worden na vijf tot tien jaar onderzocht op nieuw gedefinieerde eindpunten. Het doel van deze studie is om het effect van zoutrestrictie op langere termijn op cardiovasculaire en algemene morbiditeit en mortaliteit te onderzoeken. Op die manier kun je nooit correlaties van oorzaak en gevolg aantonen, wat een belangrijke beperking is van dit type beschrijvend onderzoek. Er is altijd een kans dat een gevonden correlatie louter toevallig is, en men kan daarenboven ook niet corrigeren voor andere variabelen die aan de uitkomst gecorreleerd zijn. Deze worden immers niet opnieuw gemeten (zoals veranderingen van de bloeddruk, gewicht, rookgedrag, medicatiegebruik, enz…). Zo is er enkel gecorrigeerd voor de kenmerken en parameters die gerapporteerd zijn in de RCT’s. Mogelijke confounders die zijn ontstaan tijdens het verloop van de opvolging van het cohort kunnen zo niet opgespoord worden. Het voordeel van dit onderzoek is dan weer dat men een ongewijzigde onderzoekspopulatie gebruikt. Dit is bijvoorbeeld niet het geval bij reviews of meta-analyses en vormt hier een belangrijke bron van heterogeniteit. De resultaten zijn dus ‘beschrijvend’ en kunnen hypothesen genereren die in een goede RCT bevestigd moeten worden. In dit geval is een dergelijke RCT echter niet haalbaar en blijven de besluiten uit een cohort onderzoek de enige houvast voor de clinicus. Redenen temeer om deze studie ernstig te nemen en grondig te bekijken.

De resultaten

Het is een enorme klus om na tien jaar bij 3 126 personen, verdeeld over 19 studiesites, gevalideerde gegevens over morbiditeit en mortaliteit te bekomen. Van de 297 opgetelde niet-fatale cardiovasculaire eindpunten kunnen er in deze studie amper 178 (60%) door middel van voldoende rapporten gevalideerd worden. Dit is weinig en men had misschien op dit punt nog meer moeite moeten doen. In de TOHP-studies werden er ernstige inspanningen geleverd om effectieve zoutreductie in de interventiegroepen te realiseren. De onderzoekers trachtten door middel van vragenlijsten per post te achterhalen wat er nog restte van de bereikte gedragsveranderingen (zoutarm eten). De proefpersonen waren immers al die jaren niet opnieuw bekrachtigd voor dit gewenste gedrag. Uit de analyse van de vragenlijsten krijgt men sterk de indruk dat er een duurzaam gedrag van minder zoutconsumptie in de interventiegroep is blijven bestaan na al die jaren, maar spijtig genoeg includeren de onderzoekers deze resultaten niet in nieuwe regressieanalyses.

Andere studies

We bespraken eerder de systematische review over het langetermijneffect van zoutarme voeding (3). Deze toonde geen significant verschil in cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit na vijf jaar follow-up. Er konden echter slechts elf studies in deze analyse opgenomen worden, zodat de resultaten vooral gebaseerd zijn op een onderzoekspopulatie van 2 326 normotensieven (en 31 onbehandelde hypertensiepatiënten). Merk op dat ook de huidige studie plaatsvindt bij normotensieven van middelbare leeftijd, zodat er een lage incidentie voor cardiovasculaire gebeurtenissen te verwachten is.

Geruststellend is alleszins dat de suggestie van Alderman (4), namelijk dat er een verhoogde kans zou bestaan op hartinfarct bij personen van middelbare leeftijd die een sterke zoutrestrictie ondergaan, door deze twee studies niet wordt bevestigd. Integendeel, het lijkt erop dat het huidige follow-up onderzoek van circa tien jaar eerder, een positief effect aantoont van zoutrestrictie op vlak van harde cardiovasculaire eindpunten toont. We kunnen echter Alderman (5) toch volgen als hij pleit voor meer lange termijn studies op grotere schaal.

Besluit

Deze observationele studie toont aan dat zoutrestrictie na tien à vijftien jaar de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit reduceert bij personen met een hoog normale bloeddruk. Een bloeddrukverlagend effect is aangetoond op korte termijn (6) en dit lijkt nu ook te gelden voor een gunstig cardiovasculair effect op langere termijn. De aanbeveling van Domus Medica onderschrijft dit (7). Er bestaat voorlopig ook geen aanwijzing dat zoutrestrictie in de voeding op langere termijn schadelijk zou zijn. Bij mensen met hypertensie blijft zoutrestrictie aan te bevelen.

1. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, et al; DASH-Sodium Collaborative Research Group. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the dietary approaches to stop hypertension (DASH) diet. N Engl J Med 2001;344:3-10.
2. De Cort P. Het effect van gewichtsverlies en zoutbeperking op hypertensie bij ouderen. Huisarts Nu (Minerva) 1998;27(3):329-31.
3. De Cort P. Zoutarm dieet: effect op lange termijn? Minerva 2004;3(4):64-5.
4. Alderman MH, Madhavan S, Cohen H, et al. Low urinary sodium associated with greater risk of myocardial infarction among treated hypertensive men. Hypertension 1995;25:1144-52.
5. Alderman MH. Dietary sodium and cardiovascular health in hypertensive patients: the case against universal sodium restriction. J Am Soc Nephrol 2004;15:S47-50.
6. Sheridan S, Pignone M. Primary prevention of hypertension. Clin Evid 2006;16:46-7.
7. De Cort P, Philips H, Govaerts F, Van Royen P. Aanbevelingen voor goede medische praktijkvoering: Hypertensie. Huisarts Nu 2003;8:387-411.