Samenvatting

Achtergrond

Noodanticonceptie kan een ongewenste zwangerschap na een onbeschermd seksueel contact voorkomen. Voor sommige vrouwen is de toegang tot deze noodanticonceptie moeilijk. Het vooraf geven zou obstakels voor tijdig gebruik kunnen wegnemen.

Methodologie

Systematische review en meta-analyse

Geconsulteerde bronnen

• CENTRAL, EMBASE, POPLINE, MEDLINE en een gespecialiseerde gegevensbank voor noodanticonceptie
• literatuurlijsten van gevonden studies
• experten.

Geselecteerde studies

• RCT’s die het vooraf verschaffen van noodanticonceptie vergelijken met de gebruikelijke toegankelijkheid (counseling met of zonder informatie over noodanticonceptie of op vraag afleveren van noodanticonceptie in het ziekenhuis of in de apotheek)
• 8 RCT’s geïncludeerd 
• alleen Engelstalige publicaties
• exclusie: studies die het aantal zwangerschappen in beide studiearmen niet duidelijk vermelden en waarvan de auteurs geen precieze data gaven.

Bestudeerde populatie

• 6 389 geslachtsrijpe vrouwen, het merendeel uit de V.S., of uit China en India
• vooral jonge populatie: adolescente moeders (één studie); vrouwen in het postpartum (twee studies)
• gerekruteerd in centra voor gezinsplanning of in een ziekenhuis
• medicamenteuze noodanticonceptie: combinatie van oestroprogestagenen (methode van Yuzpe), enkel levonorgestrel, mifepriston, afgifte van één tot drie kuren in de ‘voorraadgroep’
• motieven voor exclusie in deze studies: gebruik van hormonale contraceptie via intra-uteriene weg of via implantaat, borstvoeding (één studie).

Uitkomstmeting

• primaire uitkomstmaat: zwangerschap en infectieuze seksueel overdraagbare aandoeningen
• secundaire uitkomstmaten: frequentie van gebruik van noodanticonceptie, aantal niet-beschermde contacten, gebruik van een effectievere contraceptiemethode, gebruik van een condoom, interval tussen niet-beschermd seksueel contact en het nemen van noodanticonceptie, kennis met betrekking tot deze contraceptie
• analyse van de heterogeniteit (test I²), volgens intention to treat, volgens random effects model met sensitiviteitsanalyse wordt onderzocht in welke mate het resultaat van een onderzoek wordt beïnvloed door een verandering van methode, van waarden, variabelen of uitgangspunten. Hiertoe worden een aantal verschillende scenario's naast elkaar gelegd. Op deze wijze tracht men de variabelen te identificeren, die de resultaten het meest beïnvloeden.">sensitiviteitsanalyse (voor studieuitval).

Resultaten

Vooraf afleveren versus conventioneel afleveren

• aantal zwangerschappen: OR 1,00 (95% BI 0,78 tot 1,29) over 12 maanden follow-up; OR 0,91 (95% BI 0,69 tot 1,19) over 6 maanden follow-up; OR 0,49 (0,09 tot 2,74) over 3 maanden follow-up (één studie); weinig wijziging van resultaten in sensitiviteitsanalyse van studies met een studieuitval van <20%; geen verandering volgens het type noodanticonceptie
• gebruik van noodanticonceptie: eenmalig OR 2,52 (1,72 tot 3,70); meermaals OR 4,13 (1,77 tot 9,63); sneller gebruik: gewogen gemiddelde verschil -14,6 uur (-16,77 tot -12,4)
• zwangerschap als gevolg van een seksueel contact zonder contraceptie: het niet nemen van noodanticonceptie: 64% in de ‘voorraadgroep’, 100% in de controlegroep
• seksueel overdraagbare infectieuze aandoeningen: OR 0,99 (0,73 tot 1,34)
• relatieve stijging van het aantal niet-beschermde seksuele contacten; geen verandering in contraceptieve methode
• vergelijkbaar gebruik van een condoom bij al of niet gebruik van noodanticonceptie.

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat het vooraf afleveren van noodanticonceptie versus de gebruikelijke toegankelijkheid van postcoïtale contraceptie het aantal zwangerschappen niet vermindert. Het vooraf afleveren heeft geen negatieve invloed op gedrag en uitkomsten met betrekking tot seksualiteit en voortplanting. Vrouwen moeten een gemakkelijke toegang hebben tot noodanticonceptie omdat dit het risico van ongewenste zwangerschap kan doen dalen. De interventies in de tot nu toe onderzochte populaties konden het aantal zwangerschappen echter niet verminderen.

Financiering

Geen externe bronnen; interne bron: Ibis Reproductive Health USA

Belangenvermenging

Twee coauteurs zijn tevens coauteur van verschillende geïncludeerde studies.

Bespreking

Noodanticonceptie

De kans op zwangerschap na een seksueel contact zonder gebruik van contraceptie wordt geschat op 7% (1). Er zijn verschillende methodes van noodanticonceptie: ofwel medicamenteus (de enige die hier is onderzocht), ofwel mechanisch/chemisch door het postcoïtaal inbrengen van een koperhoudend intra-uterien spiraaltje. Het meest recente literatuuronderzoek suggereert dat de combinatiemethode (methode van Yuzpe) de kans op zwangerschap (afhankelijk van de studie) reduceert met 47 tot 53% (2). Met levonorgestrel zou het effect 59 tot 94% bedragen met tevens minder kans op nausea en braken (3,4); een andere bron (1) citeert een risico van zwangerschap van 1,66%. De bekende barrières tegen het gebruik van dit type contraceptie zijn: beperkte kennis van patiënten over anticonceptie, gebrek aan routinecounseling door de voorschrijver of de apotheker, noodzaak van een voorschrift, psychologische belemmering om het te vragen aan de behandelende arts, afwezigheid van een behandelend arts. Tevens maken vrouwen geen gebruik van noodanticonceptie omdat ze zich te weinig bewust zijn van het risico van zwangerschap, uit vrees voor ongewenste effecten of omdat het gebruik te ingewikkeld is.

Methodologische beschouwingen

De auteurs van deze meta-analyse hebben een goede zoekstrategie gebruikt en correct geanalyseerd. Ze beperkten zich echter tot Engelstalig gepubliceerde studies, maar dit wordt niet meer beschouwd als een belangrijke bias. Ze zochten niet naar mogelijke publicatiebias via een funnel plot, maar verantwoorden dit terecht door het gebrek aan voldoende studies om tot een significant resultaat te kunnen komen. De kwaliteit van de geïncludeerde studies is zeer wisselend: in de meeste studies zijn de randomisatie en blindering correct uitgevoerd, maar het percentage studieuitval varieert sterk. Een sensitiviteitsanalyse toont echter geen verschil voor de studies met minder dan 20% studieuitval versus alle studies. We weten niet hoe betrouwbaar de rapportage van patiënten is over hun gebruik van noodanticonceptie, over de frequentie van onbeschermde contacten en hun contraceptieve gewoontes. Daar is geen objectieve verificatie van. Misschien kan de vergelijking met de in realiteit lage frequentie van ongewenste zwangerschappen in sommige studies toegeschreven worden aan een toevlucht tot abortus. De resultaten van studies die systematisch zwangerschapstesten uitvoerden waren nochtans niet verschillend van deze waarin de zwangerschappen gesignaleerd werden door de vrouwen zelf. Ook zijn de controlegroepen in de geïncludeerde studies uiteenlopend wat betreft de uitgevoerde interventie met onder andere informatie en/of snelle toegang tot verschillende vormen van noodanticonceptie. Slechts twee studies hadden voldoende power om een eventueel verschil in aantal zwangerschappen tussen de twee groepen te kunnen aantonen.

Bespreking van de resultaten

Kan het slecht opvolgen van de instructies voor inname van noodanticonceptie het aantal zwangerschappen verklaren? Weinig studies rapporteren de gegevens die nodig zijn om hierover te kunnen oordelen. Eén studie toont dat 17% van de patiënten in de ‘voorraadgroep’ tegenover 0% in de controlegroep de tweede dosis levonorgestrel onjuist innam (5). Een andere studie rapporteert dat de helft van de vrouwen die zwanger werden ondanks gebruik van noodanticonceptie, dit onjuist gebruikten (6). Is dit eventueel te wijten aan het feit dat de hulpverlener de instructies voor gebruik herhaalt op het moment dat de vrouw de anticonceptie effectief inneemtt? In één studie bleek een betere theoretische kennis van noodanticonceptie in de ‘voorraadgroep’ in vergelijking met de controlegroep niet voldoende om een adequaat gebruik ervan in alle gevallen te garanderen (6). Maar het huidige regime met één enkele dosis levonorgestrel (1,5 mg) zou het probleem met twee doses uit de weg moeten ruimen.

Noodanticonceptie is effectiever dan placebo om ongewenste zwangerschap te voorkomen, maar de discrepantie tussen het theoretische en het praktische effect van een contraceptieve methode kan belangrijk zijn en de reden daarvoor zou beter onderzocht moeten worden. De twee methoden die in de besproken studie geëvalueerd worden, zijn even effectief ter preventie van ongewenste zwangerschap, maar verschillen wel wat betreft frequentie en uitstel van gebruik van noodanticonceptie. Dit illustreert dat deze uitkomsten niet goed bruikbaar zijn om het risico van zwangerschap in te schatten.

Ongewenste effecten

De meest voorkomende ongewenste effecten van levonorgestrel zijn nausea, braken en frequente maar tijdelijke verstoring van de menses (1). Enzyme-inducerende medicatie kan het effect van levonorgestrel verminderen.

Besluit

Deze meta-analyse toont aan dat voor de preventie van ongewenste zwangerschap, op voorhand afleveren van noodanticonceptie niet effectiever is dan op de gebruikelijke wijze afleveren. Het tekort aan power van de studies en de onzekerheid over de betrouwbaarheid van de geregistreerde gegevens kunnen de resultaten vertekend hebben. Het is belangrijk om vrouwen in de geslachtsrijpe leeftijd systematisch te informeren over de mogelijkheid van postcoïtale contraceptie. In de Belgische apotheek is noodanticonceptie zonder voorschrift beschikbaar. Het wordt alleen (volledig) terugbetaald voor vrouwen ≤20 jaar mits aflevering van een voorschrift.

Literatuur

1. Contraception postcoïtale. Idées-Forces de la Revue Prescrire. Mise à jour au n°279 (janvier 2007). Rev Prescr 2007;280:134-6.
2. Trussell J, Ellertson C, von Hertzen H, et al. Estimating the effectiveness of emergency contraceptive pills. Contraception 2003;67:259-65.
3. Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation. Randomised controlled trial of levonorgestrel versus the Yuzpe regimen of combined oral contraceptives for emergency contraception. Lancet 1998;352:428-33.
4. Trussell J, Stewart F, Raymond EG. Emergency contraception: a cost-effective approach to preventing unintended pregnancy. July 2006. http://ec.princeton.edu/questions/EC-review.pdf
5. Lo SS, Fan SY, Ho PC, Glasier AF. Effect of advanced provision of emergency contraception on women's contraceptive behaviour: a randomized controlled trial. Hum Reprod 2004;19:2404-10.
6. Jackson RA, Schwarz EB, Freedman L, Darney P. Advance supply of emergency contraception: effect on use and usual contraception - a randomized trial. Obstet Gynecol 2003;102:8-16.

Productnamen

Levonorgestrel: Norlevo®

Mifepriston: Mifegyne® (enkel hospitaalgebruik)