Achtergrond

Bij acute keelpijn wordt meestal gestart met antibiotica om infectieuze én niet-infectieuze verwikkelingen te voorkomen. Nochtans komen deze verwikkelingen nog zelden voor.

Het zou belangrijk zijn om een onmiddellijke én accurate test te hebben die een gabhs-besmetting kan differentiëren van andere infecties. De andere diagnostische middelen zijn ofwel niet accuraat genoeg (klinische diagnose) ofwel geven ze geen onmiddellijk resultaat (keelkweek en serologische titers).

Samenvatting

Bestudeerde populatie

Drieënvijftig huisartsen selecteerden gedurende twee jaar 558 patiënten met keelpijn die niet langer duurde dan veertien dagen. De leeftijd varieerde van 4 tot 60 jaar.

Onderzoeksopzet

Validiteitsstudie van een diagnostische test

Vier klinische kenmerken werden genoteerd: koorts > 38°C, geen hoest, tonsillair exudaat én cervicale lymfeklieren. Daarnaast werd bij iedereen een keelkweek verricht én een sneltest (Directigen 1,2,3 Strep A-liposoomtest). Bij een selecte groep van patiënten boven de 11 jaar werden ook antilichamen bepaald (antistreptolysine-O en/of antideoxyribonuclease B).

Uitkomstmeting

Van de vier diagnostische methoden werden de sensitiviteit, de specificiteit en de voorspellende waarde van een positieve en negatieve test bepaald. De data werden geanalyseerd met een spss-programma én een egret-statistisch pakket. De resultaten werden weergegeven als aantallen en percentages bij een 95%-betrouwbaarheidsinterval.

Resultaten

Van de 558 patiënten waren er 183 positief voor gabhs (33%) volgens de keelkweek en 135 (24%) volgens de sneltest. In vergelijking met de keelkweek was de sensitiviteit van de sneltest 65%, de specificiteit 96%, de voorspellende waarde van een positieve test 88% en van een negatieve test 85%. Bij patiënten met minstens drie klinische kenmerken steeg de sensitiviteit van 65% naar 75%. De sensitiviteit daalde naar 48% bij de groep die minder dan drie klinische kenmerken vertoonde (zie tabel).

Ook leeftijd speelt een rol. Bij kinderen (4 – 14 jaar) steeg de sensitiviteit eveneens tot 74% en de specificiteit tot 100%. De voorspellende waarde van een positieve test was 100% en van een negatieve test 73%. Twee vergelijkbare studies in de huisartsenpraktijk geven voor de sensitiviteit respectievelijk 73 en 95% terwijl de specificiteit varieert tussen 81 en 100%.

Tabel: Resultaten van de studie

Bespreking

De auteurs stellen vast dat de gebruikte sneltest een zeer hoge specificiteit heeft die bruikbaar is in de huisartsenpraktijk. De lage sensitiviteit (65%) beperkt echter zijn waarde. Uit deze studie komt naar voor dat de test zinvoller is bij patiënten die minstens drie tot vier klinische kenmerken hebben, omdat de gabhs-prevalentie hier stijgt tot 47% en dat 40% positief scoort op de sneltest.

De auteurs zijn begaan om het aantal onnodige antibioticavoorschriften te verminderen. Hierbij kan de sneltest een rol spelen indien hij wordt toegepast bij patiënten die minstens drie klinische kenmerken vertonen: de sneltest heeft hier een voldoende hoge voorspellende waarde. De sneltest heeft een bijkomend belang: bij een negatieve uitslag kan de arts met groter gezag aan de patiënt vertellen dat antibiotica niet nodig zijn.

Deze aanbevelingen van de auteurs dienen wel gerelativeerd te worden.

De auteurs geven zelf toe dat er een test dient te worden ontwikkeld die een hogere sensitiviteit heeft. Zelfs met invoering van de klinische kenmerken reikt de sensitiviteit nog niet hoger dan 75% en daarbij verliest men zeker alle patiënten met nul tot twee kenmerken die toch een positieve gabhs hebben. Uit klinische studies blijkt dat antibiotica als effect enkel één dag minder keelpijn geven: minder verzuim op school of werk is nooit aangetoond. Dit kan evengoed worden opgevangen door deze patiënten een dag langer pijnstillers te geven dan een kuur met antibiotica. Meer en meer auteurs zien acute keelpijn, ook een streptokokkeninfectie, als een zelflimiterende aandoening.

Last but not least ontbreekt bij deze aanbevelingen een globale kosten-batenanalyse. Aan de ene kant staat een winst van één dag keelpijn. Daartegenover staat eerst en vooral een sneltest die in België niet wordt terugbetaald (± 120 frank). Enkel in het laboratorium wordt hij terugbetaald, maar dan gaat ook een deel van de tijdwinst verloren. Daarnaast zijn er medische risico’s van antibiotica (tot en met zeldzame anafylactische shock) én de financiële kost voor patiënt en riziv. Ten slotte zijn er meer en meer argumenten die wijzen op vluggere recidieven bij het toedienen van antibiotica.

Aanbeveling voor de praktijk

Aansluitend bij de uitspraak "Good medical practice does not always require testing before treating" van Centor , kunnen we ook hier stellen dat het in de regel niet nodig is een sneltest te gebruiken bij acute keelpijn.

De redactie

Literatuur

1. Centor RM. Strategies for treating sore throat in adults. J Fam Practice 1987; 25: 335-6.

2. Little P, Williamson I. Sore throat management in general practice. Fam Practice 1996; 13: 317-21.

3. De Meyere M, Mervielde Y, Verschraegen G, Bogaert M. Effect of penicillin on the clinical course of streptococcal pharyngitis in general practice. Eur J Clin Pharmacol 1992; 6: 581-5.