Minerva Kort biedt u korte commentaren op publicaties die door de redactie van Minerva zijn geselecteerd. Interessante en voor huisartsen relevante studies die niet direct in een ruimer kader kunnen of moeten worden besproken, krijgen een plaats in deze rubriek. Iedere selectie wordt kort samengevat en van enkele regels commentaar voorzien door een referent. De redactie van Minerva wenst u veel leesgenot.

Samenvatting

Voor het toedienen van inhalatietherapie bij astma zijn veel verschillende types inhalatoren beschikbaar. Om de klinische effectiviteit van de standaard doseeraërosol met CFK als drijfgas ('pressured metered dose inhalers', pMDI’s) te vergelijken met andere inhalatoren voor het afgeven van inhalatiecorticosteroïden en ß2-mimetica bij kinderen en volwassenen met stabiel astma, werden twee systematische reviews van RCT’s uitgevoerd. Hiervoor werd een elektronische zoekopdracht gedaan (Cochrane Library, Medline,…).

De review van BROCKLEBANK et al. werd uitgevoerd om de afgifte van corticosteroïden te beoordelen. Negenentwintig RCT’s werden geïncludeerd, waarvan drie bij kinderen. Longfunctie, symptomen, bronchiale hyperreactiviteit, systemische biologische beschikbaarheid en het gebruik van noodmedicatie werden onderzocht.

Voor volwassenen werden de resultaten geanalyseerd in drie categorieën: pMDI versus poederinhalator, pMDI versus HFA pMDI (doseeraërosol met het milieuvriendelijke HFA als drijfgas) en pMDI versus 'breath actuated' pMDI (deze geven het aërosol vrij op het ogenblik dat de patiënt begint met inademen). Er werd geen bewijs gevonden dat alternatieve inhalatoren effectiever zijn dan de standaard pMDI’s. Voor poederinhalatoren werden significante verschillen gevonden voor FEV1, ochtendpiekstroomwaarde en het gebruik van noodmedicatie. De auteurs besluiten dat de standaard doseeraërosol de meest kosteneffectieve inhalator in de eerstelijn is voor de afgifte van corticosteroïden.

De review van RAM et al. beoordeelde de afgifte van ß2-mimetica. Vierentachtig RCT’s werden geïncludeerd. Veertien verschillende uitkomsten werden beoordeeld en vergeleken: longfunctie, levenskwaliteit, symptoomscores, noodmedicatie, behoefte aan corticosteroïden, nachtelijk ontwaken, acute exacerbaties, aantal dagen school- of werkverlet, falen van de behandeling, therapietrouw, voorkeur van de patiënt, ongewenste effecten, bronchiale hyperreactiviteit, systemische biologische beschikbaarheid.

Men kon niet aantonen dat alternatieve inhalatoren effectiever zijn dan standaard pMDI’s voor het afgeven van ß2-mimetica bij astma. HFA-pMDI’s reduceren de nood aan kortdurende behandeling met perorale corticoïden. De auteurs besluiten dat pMDI’s nog steeds de meest kosteneffectieve inhalatoren zijn voor het toedienen van ß2-mimetica.

Bespreking

Wat de ß2-mimetica betreft, werden er van de 1.130 studies die door de auteurs gevonden werden, 84 geïncludeerd (71 bij volwassenen, 13 bij kinderen). De oudste studie dateert van 1977. De onderzoeksopzet was niet gelijk voor alle studies en de gebruikte dosissen ß2-mimetica vertoonden een grote variatie. Het gebruik van een voorzetkamer werd niet beoordeeld. Deze review vond geen bewijs dat pMDI’s minder effectief zijn dan andere inhalatoren. De auteurs geven echter toe dat de betrouwbaarheidsintervallen klinisch wel belangrijke verschillen zouden kunnen omvatten.

Wat de inhalatiecorticoïden betreft, kunnen meerdere bronnen van bias een rol spelen. Vele studies gebruikten zeer hoge dosissen die niet overeenstemmen met de gangbare klinische praktijk en die er toe zouden kunnen leiden dat verschillen in effect van de behandeling over het hoofd gezien worden. Patiënten hadden relatief mild astma en lage symptoomscores (wat het ontdekken van een verschil in effect van de behandeling tussen de verschillende inhalatoren bemoeilijkt) en de longfunctietesten werden niet op een uniforme manier voorgesteld. Bovendien werd het gebruik van een voorzetkamer niet beoordeeld en waren er geen gegevens omtrent de effectiviteit van training en opleiding in het gebruik van inhalatoren.

Het gebruik van een systematische review is niet de beste manier om 'patient-centred' (meer subjectieve) uitkomsten te beoordelen en gegevens over deze uitkomsten zijn niet beschikbaar in deze review. De keuze van een inhalator hangt af van meerdere factoren zoals de medicatie zelf, de bekwaamheid van de patiënt om een bepaald type inhalator te gebruiken, de ernst van het astma, de klinische setting enzovoort 1.

Keuze van inhalator

Indien de depositie van het vernevelde medicament gericht is op de proximale luchtwegen, wat het geval is met ß2-mimetica, dan is een correct gebruikte pMDI waarschijnlijk het meest kosteneffectieve systeem. Het plateau van de dosisantwoordcurve van ß2-mimetica wordt normaal bereikt met een kleine dosis en de hoeveelheid medicatie die afgezet wordt in de orofarynx is niet zo kritisch als voor het gebruik van corticosteroïden.

Indien het vernevelde medicament moet worden afgezet in de terminale luchtwegen, wat het geval is met corticosteroïden, dan zouden andere inhalatoren gekozen kunnen worden. De pMDI wordt vaak verkeerd gebruikt vooral door kinderen en bejaarden. In een recente studie werd pMDI niet correct gebruikt door 71% van de volwassen patiënten, wat in 47% van de gevallen te wijten was aan gebrekkige coördinatie 2. Dit incorrect gebruik van corticosteroïd pMDI was geassocieerd met verminderde stabiliteit van het astma. Andere types van inhalatoren werden ontwikkeld: voorzetkamers, poederinhalatoren, 'breath actuated' MDI’s (die het aërosol vrijstellen op het ogenblik dat de patiënt begint met inademen). Deze inhalatoren hebben bewezen dat ze de longdepositie verbeteren bij personen met slechte coördinatie. Nochtans vertoont elk type inhalator beperkingen die de klinische effectiviteit kunnen verminderen. Wat de voorzetkamers betreft zijn de beperkingen: dode ruimte, variabele weerstand van de kleppen, gezichtsmasker, elektrostatische lading. De effectiviteit van poederinhalatoren is afhankelijk van de inspiratoire flow. De 'breath actuated' toestellen zijn meestal duurder en in ons land is deze toepassingsvorm nog slechts voor weinig geneesmiddelen beschikbaar.

Bij kinderen is het gebruik van een pMDI alleen zinloos. Om coördinatieproblemen te ondervangen en om orofaryngeale depositie te verminderen, werden voorzetkamers ontwikkeld. Deze toestellen zijn gemakkelijk in gebruik en kunnen voorgesteld worden aan een breed scala van patiënten, van baby's tot tieners. Poederinhalatoren zijn afhankelijk van het ademhalingsdebiet en worden meestal niet correct gebruikt vóór de leeftijd van zes jaar. Het gebruik van poederinhalatoren en 'breath actuated' MDI’s gaat meestal gepaard met een grotere orofaryngeale depositie vergeleken met voorzetkamers.

Een recente studie bij 473 astmapatiënten vergeleek voor verschillende geneesmiddelen de nieuwe doseeraërosols met HFA als drijfgas met de klassieke doseeraërosols met CFK drijfgas. De resultaten suggereren dat de nieuwe milieuvriendelijke aërosols effectief zijn en misschien zelfs met een kleine winst op gebied van klinische controle 3. Meer studies zijn echter nodig om hierover aanbevelingen te kunnen doen.

Belangenvermenging/financiering

Beide reviews werden gefinancierd door ‘NHS Research’ en het ‘Development Health Technology Assessment Programme’ (V.K.). Geen belangenvermenging vermeld.

Besluit

Vooraleer men een inhalator voorschrijft, is het belangrijk om de inhalatietechniek van de patiënt te beoordelen en zo nodig duidelijke gebruiksinstructies te geven 4,5. De keuze van de soort inhalator moet gebeuren op maat van de patiënt en bij elke consultatie moet de correcte inhalatietechniek worden gecontroleerd om een optimaal effect van de behandeling te bereiken.

Literatuur

1. DOLOVICH MB, FINK JB. Aerosols and devices. Respir Care Clin N Am 2001;7:131-73.
2. GIRAUD V, ROCHE N.Misuse of corticosteroid metered-dose inhaler is associated with decreased asthma stability. Eur Respir J 2002;19:246-51.
3. FIREMAN P, PRENNER BM, VINCKENW, et al. Long term safety and efficacy of a CFC-free beclomethasone dipropionate extrafine aerosol. Ann Allergy Asthma Immunol 2001;86:557-65.
4. GEIJER RMM, VAN HENSBERGEN W, BOTTEMA BJAM, et al. NHG-Standaard Astma bij volwassenen: Behandeling. Huisarts Wet 2001;44:153-64.
5. Correct gebruik van inhalatiemedicatie bij astma. Brochure van SIT-stad Gent in samenwerking met de Province Oost- Vlaanderen en Projekt Farmaka.