Hieronder worden enkele reviews besproken van niet-medicamenteuze behandelingen van patiënten met de ziekte van Alzheimer. Enkel therapieën die in ‘gecontroleerde’ studies werden onderzocht, zijn hier vermeld. Er bestaat nog een reeks andere therapeutische benaderingen,waarvan het effect niet is aangetoond wegens te kleine aantallen, enkelvoudige case-studies, geen controlegroep, geen randomisatie enzovoort. Deze benaderingen zoals muziektherapie, therapie met de steun van een dier, taaltherapie, lichttherapie en dergelijke worden hier niet besproken.

Spector A, Orrell M, Davies S,Woods RT. Reminiscence therapy for dementia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002.Oxford: Update Software.

Reminiscentietherapie wordt gedefiniëerd als een vocale of stille oproep van vroegere levensgebeurtenissen van een demente patiënt, individueel of in groep. In frequente of ten minste wekelijkse samenkomsten worden de deelnemers uitgenodigd om te spreken over hun vroeger leven met de ondersteuning van foto’s, muziek, video’s of betekenisvolle voorwerpen.Vanuit de vaststelling dat de herinnering van oude dingen dikwijls als laatste verslechtert bij de ziekte van Alzheimer heeft men afgeleid dat de reminiscentie een communicatiemiddel kan zijn voor personen met een deficiënt geheugen. Men richt zich op de capaciteit die overblijft, zelfs in een gevorderd stadium van de ziekte. In de Cochrane Review worden slechts twee gerandomiseerde gecontroleerde studies met 45 patiënten (!) behouden voor de evaluatie van deze therapie. Men vond geen enkele andere niet-gerandomiseerde studie. In deze twee studies betrof het patiënten van meer dan 55 jaar oud van wie 60% met de diagnose van de ziekte van Alzheimer, cognitieve stoornissen of een organisch cerebraal syndroom volgens de criteria van ICD-10, DSM-IV of aanverwanten. De patiënten moesten aan ten minste acht sessies met vier personen hebben deelgenomen over minimaal twaalf maanden en geëvalueerd zijn door middel van gevalideerde instrumenten voor en na het therapeutisch proces.

De reviewers concluderen dat er onvoldoende bewijs is voor een therapeutisch effect van de reminiscentietherapie om het gebruik hiervan te kunnen aanbevelen.Het is mogelijk dat de potentiële voordelen enkel het resultaat zijn van activiteiten in een gestructureerde groep of aandacht voor de patiënten, aangezien men dikwijls een duidelijk verschil waarneemt tussen de evaluaties van deelnemers en niet-deelnemers aan reminiscentiegroepen.

Spector A, Orrell M, Davies S,Woods RT. Reality orientation for dementia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002.Oxford: Update Software.

Oriëntering in de realiteit wordt beschreven als een techniek om de levenskwaliteit van verwarde bejaarde patiënten te verbeteren ongeacht de oorzaak ervan. Deze therapeutische aanpak bestaat uit de presentatie van materiaal dat zich richt op oriëntatie in tijd, in ruimte en ten opzichte van de sociale omgeving, met als doel dat de verwarde bejaarde patiënt verbetert in de perceptie van zijn omgeving en daardoor misschien in zijn zelfcontrole en zelfbewustzijn. De therapie kan zich afspelen op een continue manier gedurende 24 uur per dag waarbij een gespecialiseerde staf permanent zorgt voor de oppas en de geruststelling van de patiënten. Het kan echter ook worden gegeven in de vorm van 'klassen' die systematisch contact houden met bejaarde patiënten om hen een reeks op de oriëntatie gerichte activiteiten te laten uitvoeren. Een middel dat vrijwel altijd gebruikt wordt tijdens deze klassen is het oriëntatiebord dat de datum, het uur, de plaats, de naam van de deelnemers, het weer, het seizoen, de volgende voorziene maaltijd enzovoort, weergeeft. In de Cochrane Review worden slechts zes RCT’s bij 125 patiënten behouden, die de impact van een reeks oriëntatieklassen evalueren (van 30 tot 60 minuten, twee- tot vijfmaal per week, gedurende vier tot twintig weken) op de evolutie van opeenvolgende scores op gevalideerde cognitieve schalen en/ of de evolutie van het gedrag, vergeleken met deze van controlegroepen. De controlegroepen genoten van een reminiscentietherapie, van een socialisatietherapie maar zonder oriënterende groepsactiviteiten, van een bezigheidstherapie, of zelfs van helemaal niets.

Ondanks enkele methodologische tekortkomingen concluderen de reviewers dat er een effect is ten voordele van de oriëntatieklassen, zowel voor de cognitieve als voor de gedragsaspecten. Zij suggereren dat de oriëntatietherapie beschouwd dient te worden als een aparte procedure in het globale zorgplan van demente patiënten, zelfs al is het moeilijk om te weten welke onderdelen van de behandeling effectief zijn en of de resultaten blijven duren.Prospectieve gerandomiseerde dubbelblinde studies zijn nodig om deze conclusies te bevestigen.

Neal M, Briggs M. Validation therapy for dementia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002.Oxford: Update Software.

Validatietherapie is een therapie om te communiceren met bejaarde demente patiënten in elk stadium: desoriëntatie, verwardheid in tijd en ruimte en vegetatieve status 1. De validatietherapie is gericht op een reeks gedragstechnieken. Het merendeel vloeit voort uit gezond verstand maar Naomi Feil maakte er een homogeen en coherent geheel van, bijvoorbeeld: verwarrende zinnen herformuleren in klare woorden; in geval van twijfel woorden gebruiken die ruimte laten voor dubbelzinnigheid ('men' of 'zij' eerder dan een precieze naam); spreken met een klare stem, traag en gebruikmakend van simpele woorden die geen angst opwekken ('hoe' eerder dan 'waarom'); tijdens de conversaties een nauw visueel contact behouden om het verbaal contact te onderhouden, een vertrouwensrelatie opbouwen en onderhouden, hulpmiddelen gebruiken om het herinneren te bevorderen (muziek, foto’s enzovoort). De voordelen van validatietherapie zijn echter niet gedocumenteerd door goed opgezette studies en komen eerder uit empirische waarnemingen 2,3.De Cochrane reviewers selecteerden uit 84 publicaties slechts twee studies. De 87 patiënten in deze twee RCT’s die voor de meta-analyse in aanmerking kwamen waren ouder dan 65 jaar met een duidelijke diagnose van Alzheimer volgens de criteria van ICD-10, DSM-IV of gelijkaardige. Er werd geen enkel statistisch significant verschil gevonden tussen de vele subgroepen. De reviewers besluiten dat door het geringe aantal goede studies en de onmogelijkheid om een relevante meta-analyse te maken er geen enkele conclusie getrokken kan worden over de effectiviteit van validatietherapie.

Hetzij thuis, hetzij in een instelling is de bejaarde demente patiënt dikwijls omringd door mantelzorgers (familie, buren, paramedici). Zelfs al is er in het algemeen een centrale mantelzorger, allen moeten beschouwd worden als verzorgers, onderworpen aan een bijzonder zware fysieke en mentale taak. Los van overtuigend wetenschappelijke bewijs werden een reeks programma’s uitgewerkt voor verzorgers. De bedoeling van deze programma's was om ondersteuning te geven, de uitputting en de uitzichtloosheid te vermijden, te (her)motiveren, te helpen om met agressiviteit en het tekort aan erkenning door de patiënten om te gaan, de stress te verminderen, informatie te verstrekken, een specifieke vorming te verzekeren enzovoort. Dit kan individueel toegepast worden, maar ook en vooral in een groepsverband van steun en hulp of educatie en pedagogie 4.De impact op de ziekte lijkt zeer beperkt, zoniet afwezig, zowel voor de cognitieve als voor de gedragssymptomen 5. Enkele studies spreken slechts van een vertraging van 12 tot 24 maanden voor plaatsing in een instelling 6. Enkele gespecialiseerde diensten zijn ter beschikking van de verzorgers (informatie via Internet, telefonische hulp), maar de resultaten hiervan zijn controversieel en dikwijls tegenstrijdig 7. Evenmin is er bij de patiënt een effect te verwachten van de tijdelijke opvang in externe structuren (dagcentrum, thuisdiensten) die niet altijd het ongenoegen of de mentale uitputting van de verzorgers beperken 8.

Besluit

Er is geen wetenschappelijke onderbouwing voor de hier besproken niet-medicamenteuze behandelingen voor de ziekte van Alzheimer (reminiscentietherapie, oriëntering in de realiteit en validatietherapie) met het oog op het stabiliseren of verbeteren van de toestand van de patiënt. Ze spelen echter wel een rol in het draaglijker maken van het leven van de patiënt en de personen die nauw bij hem/ haar betrokken zijn.

1. Feil N. A New Approach to Group Therapy with the senile psychotic aged. In: Gerontological Society, Winter Conference, San Juan, 1972.
2. Scanland SG, Emershaw EL. Reality orientation and validation therapy: Dementia, depression, and functional status. Journal of Gerontological Nursing 1993;19:7-11.
3. Buxton. The effects of running a validation therapy group on staff – client interactions in a day centre for the elderly. University of East Anglia PhD, 1996.
4. Brodaty H, Roberts K, Peters K. Quasi-experimental evaluation of an educational model for dementia caregivers. Int J Geriatric Psychiatry 1994;9:195-204.
5. Hebert R, Grouard D, Leclerc G, et al. The impact of a support group programme for caregivers on the institutionalisation of demented patients. Arch Gerontol Geriatr 1995;20:129-34.
6. Mittelman M, Ferris S, Shulman E, et al. A family intervention to delay nursing home placement of patients with Alzheimer disease. JAMA 1996;276:1725-31.
7. Brennan P, Moore S, Smyth K. The effects of a special computer network on caregivers of persons with Alzheimer’s disease. Nurs Res 1995;44:166-72.
8. Flint A. Effects of respite care on patients with dementia and their caregivers. Int Psychogeriatr 1995;7:506-17.