Samenvatting

Achtergrond

Studies hebben aangetoond dat een eenmalige dosis mifepriston of twee doses levonorgestrel van 0,75 mg na een onbeschermd seksueel contact werkzaam en veilig zijn ter preventie van een ongewenste zwangerschap. Een vergelijking tussen deze schema’s is echter nog niet gepubliceerd.

Bestudeerde populatie

In totaal namen 4 136 gezonde jonge vrouwen uit 15 landen met een gemiddelde leeftijd van 27 jaar en met een regelmatige menstruele cyclus deel aan de studie. De vrouwen mochten niet zwanger zijn bij aanvang van de studie. De basiskarakteristieken zijn dezelfde in de drie groepen. Meer dan de helft van de vrouwen (60%) was reeds eerder zwanger geweest, 48% had een abortus doorgemaakt en één op vier gebruikte al eerder een noodpil. Ongeveer de helft van de vrouwen (48%) gebruikte geen anticonceptie, 44% gaf condoomfalen en 3 tot 4 % het falen van een ander contraceptivum op als oorzaak van het beschermd seksueel contact.

Onderzoeksopzet

In deze gerandomiseerde, dubbelblinde multicenterstudie werd één dosis mifepriston van 10 mg vergeleken met één enkele dosis levonorgestrel van 1,5 mg of twee aparte dosissen van 0,75 mg met een interval van twaalf uur, toegediend binnen 120 uur na een onbeschermde coïtus. De deelnemers werden via een door de WHO op computer ontworpen randomisatieprogramma over de drie groepen verdeeld.

Uitkomstmeting

Het aantal ongewenste zwangerschappen was de primaire uitkomstmaat. Nevenwerkingen en het tijdstip van de eerste menstruatie na inname van de noodpil werden eveneens gerapporteerd.

Resultaten

Het zwangerschapcijfer was 1,5% (21/1 359) in de mifepristongroep, 1,5% (20/1 356) in de groep met éénmalige toediening van 1,5 mg levonorgestrel en 1,8% (24/1 356) in de groep met tweemaal 0,75 mg levonorgestrel. Het relatief risico van zwangerschap bij één dosis levonorgestrel vergeleken met twee dosissen was RR 0,83 (95% BI 0,46 tot 1,50) en die voor levonorgestrel (beide methodes) vergeleken met mifepriston was RR 1,05 (95% BI 0,63 tot 1,76). Bij vrouwen die pas na 72 uur of later de noodpil namen, was het zwangerschapcijfer hoger (2,4% versus 1,5%), maar dit verschil was niet statistisch significant. Seksueel actief zijn (met of zonder anticonceptie) na inname van de noodpil en vóór de verwachtte menstruatie leidde tot een hoger zwangerschapscijfer (2,7% versus 1,1%; p=0,0005). Neveneffecten waren zeldzaam: 14% was misselijk en ongeveer 1% van de vrouwen braakte, zonder onderscheid tussen de drie methodes. Een uitstel van de menstruatie kwam meer voor in de mifepristongroep (9% versus 5%; p<0,0001). Bloedingen in de eerste zeven dagen waren frequenter in de levonorgestrelgroepen (19% versus 31%).

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat door gebruik van deze drie methodes binnen vijf dagen na een onbeschermde coïtus een hoog aantal ongewenste zwangerschappen voorkomen wordt. Tussen de methodes bestaat er geen verschil in werkzaamheid en optreden van nevenwerkingen.

Financiering

Deze studie is gefinancierd door de UNDP/UNFPA/ WHO/World Bank Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction. De sponsors hadden geen invloed op de opzet, uitvoering of publicatie van de studie.

Belangenvermenging

Geen aangegeven door de auteurs.

Productnamen

Levonorgestrel: Norlevo®

Mifepriston: in België niet beschikbaar in de apotheek, maar enkel in de erkende abortuscentra voor een zwangerschapsonderbreking tot 49 dagen amenorree.

Bespreking

Noodpil als primaire preventie

Ongewenste zwangerschappen zijn een wereldwijd probleem. De voornaamste primaire preventie is een goede contraceptie met als noodoplossing een geïnduceerde abortus 1.Volgens Grimes zou primaire preventie uitgebreid moeten worden met de noodpil 2 .Deze studie is dus niet alleen wetenschappelijk, maar ook maatschappelijk zeer belangrijk. Hoe gebruiksvriendelijker we het systeem van de noodpil kunnen toepassen, hoe gemakkelijker vrouwen er op een correcte manier gebruik van zullen maken. Eén van de belangrijkste redenen voor het niet gebruiken van de noodpil zijn de vermeende nevenwerkingen 3 .

Methodologisch is deze studie goed opgezet. De onderzoekers stellen duidelijke in- en exclusiecriteria bij de selectie van de vrouwen. Het grootste probleem is de uitval (61/4 136 vrouwen). Hier schuilt een mogelijke bias, aangezien men geen weet heeft van het aantal ongewenste zwangerschappen in deze groep. De studie bevestigt de resultaten van een in China gepubliceerde studie over de vergelijking van mifepriston met levonorgestrel 4 .

Levonorgestrel één versus twee innames

De meerwaarde voor de praktijk ligt vooral in het aantonen van de werkzaamheid van één enkele dosis levonorgestrel. Tremblay concludeerde in een eerdere studie waarin men de inname vergeleek van twee dosissen levonorgestrel met 12 en 24 uur interval tussen beide innames, dat deze twee schema’s even doeltreffend waren, hetgeen de compliantie kon verbeteren 5 .De studie was echter klein en in een zeer strikt gecontroleerde situatie opgezet, zodat de resultaten niet direct werden toegepast in praktische schema’s. Uit deze studie blijkt nu dat het toedienen van één dosis even werkzaam is zonder toename van de nevenwerkingen. Men kan echter geen conclusie trekken over de werkzaamheid van een uitgestelde toediening tot vijf dagen na het onbeschermde contact. Er is wel een toenemend zwangerschapscijfer, weliswaar niet statistisch significant, maar mogelijk zijn de groepen te klein om significantie te bereiken. Op basis van deze studie werd besloten om de flowchart voor noodanticonceptie, die opgesteld werd door alle betrokken beroepsgroepen in België, aan te passen met het advies voor een éénmalige toediening. Dit heeft ook implicaties voor de vrije verkoop in apotheken. Apothekers kunnen best deze éénmalige inname voorstellen aan hun cliënten en moeten een goede counseling doen rond beschermd seksueel contact voor de rest van de cyclus tot aan de volgende menstruatie.

Aanbeveling voor de praktijk

Deze studie toont aan dat mifepriston 10 mg en levonorgestrel tweemaal 0,75 mg met een interval van 12 uur en levonorgestrel éénmalig 1,5 mg even werkzaam zijn ter preventie van ongewenste zwangerschappen bij inname binnen vijf dagen na een onbeschermd seksueel contact. Er zijn geen belangrijke verschillen in het optreden van nevenwerkingen. Vrouwen die een beroep willen doen op noodanticonceptie kunnen worden geadviseerd om een éénmalige dosis van 1,5 mg levonorgestrel in te nemen zo snel mogelijk na het onbeschermde seksueel contact, bij voorkeur binnen 72 uur (maximaal binnen 120 uur ofwel 5 dagen). Goede anticonceptie is nodig voor de rest van de cyclus.

De redactie

1. Cheng L, Gülmezoglu AM, Ezcurra E, Van Look PFA. Interventions for emergency contraception (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software.
2. Grimes D. Emergency contraception: expanding opportunities for primary prevention. N Engl J Med 1997;337:1078-9.
3. Free C, Lee MR, Ogden J. Young women's accounts of factors influencing their use and non-use of emergency contraception: in-depth interview study. BMJ 2002;325:1393-7.
4. Wu S, Wang C, Wang Y. A randomized, double-blind, multicentre study on comparing levonorgestrel and mifepristone for emergency contraception. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 1999;34:327-30.
5. Tremblay D, Gainer E, Ulmann A. The pharmacokinetics of 750 microgram levonorgestrel following administration of one single dose or two doses at 12 or 24 h interval. Contraception 2001;64:327-31.