Samenvatting

Achtergrond

Fasciitis plantaris treft ongeveer 10% van de bevolking, vooral op middelbare en latere leeftijd (1,2) . In het begin van de jaren ’90 werd ‘extracorporeal shock wave therapy’ (ESWT) geïntroduceerd als behandeling van chronische, therapieresistente insertietendinopathieën. Men geloofde dat ESWT een langdurige pijnstilling kon geven en het genezingproces kon stimuleren. Eerdere studies met ESWT in de behandeling van fasciitis plantaris zijn van mindere kwaliteit.

Bestudeerde populatie

Uit negen (waarvan zeven universitaire) ziekenhuizen en een polikliniek in Duitsland werden patiënten met chronische (>zes maanden bestaande) fasciitis plantaris gerekruteerd. Inclusiecriteria waren: radiologisch bewezen hielspoor, drie klinische tekenen van plantaire fasciitis (pijn 's morgens en na lang zitten, lokale drukpijn op de insertie, toenemende pijn bij stappen of staan) en therapieresistentie (na minimum twee corticosteroïdinjecties, zes sessies fysiotherapie én dragen van orthesen). Exclusiecriteria waren: bilaterale fasciitis, andere voetaandoeningen en operatieve ingreep voor hielspoor. Uiteindelijk werden 272 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 53,1 jaar in de studie geïncludeerd. De basiskarakteristieken waren voor beide groepen gelijk.

Onderzoeksopzet

In deze gerandomiseerde, gecontroleerde, dubbel-blinde multicenterstudie werden 135 patiënten behandeld met ESWT en 137 met placebo. Bij iedere sessie werden telkens 4 000 pulsen van 0,08 mJ/mm 2 onder echobegeleiding op de hielspoor gericht. In de placebogroep werden de schokgolven gereflecteerd door een met lucht gevuld zakje vóór de behandelingskop te plaatsen. In beide groepen werd de behandelingszone vooraf lokaal verdoofd. In totaal werden drie behandelingen (om de twee weken) uitgevoerd. De behandelaars waren niet betrokken bij de evaluatie van de patiënten.

Uitkomstmeting

De primaire uitkomstmaat was het verschil in succesratio van de twee groepen op basis van de 'Roles and Maudsley'-score twaalf weken na inclusie. Succes stond gelijk met een score van 1 of 2. Secundaire eindpunten waren: verschillen in ‘Roles and Maudsley’-score, VAS-pijnschalen (rustpijn, nachtelijke pijn, ochtendpijn, palpatiepijn), aantal minuten pijnvrij stappen en nood aan bijkomende behandelingen na een jaar. De analyse gebeurde volgens intention- to-treat.

Resultaten

Het primaire eindpunt kon worden geëvalueerd voor 94% van de patiënten. De succesratio was 34% in de ESWT-groep en 30% in de placebogroep. Het verschil in succesratio was 3,6% (95% BI -8,0 tot 15,1; p=0,5927) en de odds ratio was 1,18 (95% BI 0,675 tot 2,07). Er waren geen significante verschillen in secundaire eindpunten. Na een jaar had 81% van de therapiegroep en 76% van de placebogroep een ‘Roles en Maudsley’-score van 1 of 2.

In de ESWT-groep werden meer ongewenste effecten genoteerd dan in de placebogroep: 18% versus 9%, met een odds ratio van 2,26 (95% BI 1,02 tot 5,18). De meest frequente neveneffecten waren pijn (5% versus 2%), erytheem (12% versus 4%) en lokale zwelling (2% versus 0%).

Conclusie van de auteurs

De auteurs concluderen dat extracorporale schokgolftherapie niet effectief is in de behandeling van chronische fasciitis plantaris.

Financiering

De studie werd gesponsord door de ‘Deutsche Forschungsgemeinschaft’, de ‘German Association for Orthopaedics and Orthopaedic Surgery’ en de ‘A ssociation for Promoting Science and Research at the Rehberg Clinic’ in Duitsland.

Belangenvermenging

Dornier Medizintechnik Germany, die het ESWT-materiaal leverde, was niet betrokken bij of had geen controle over de studie en het artikel. Andere belangen werden niet aangegeven.

Bespreking

Methodologische kritiek

De randomisering en blindering voor deze studie gebeurden zeer zorgvuldig. In vergelijking met andere studies wordt een relatief grote hoeveelheid energie toegediend en is de placebobehandeling daarentegen niet een behandeling met minimale dosis, maar daadwerkelijk géén behandeling. Desondanks wordt er geen verschillende uitkomst gevonden voor de twee groepen. Wat de inclusiecriteria betreft, kan men kritiek hebben op het feit dat alleen fasciitis mét hielspoor behandeld werd. Het gaat om kortetermijnuitkomsten, ook hier meet men het primaire eindpunt al na drie maanden. De auteurs wijzen op de grote succesratio's in zowel ESWT- als placebo-groep; na een jaar schrijven ze dit toe aan spontane remissie en/of de additionele behandelingen en/of aanhoudende placebo-effect.

Huidige aanpak

Verschillende conservatieve (NSAID's, corticoïdinjecties, steunzolen, nachtspalken, stretching, ultrason, laser, ESWT enzovoort) en chirurgische technieken worden aangewend in de behandeling van fasciitis plantaris. Er bestaat momenteel slechts weinig evidentie waarop de klinische praktijk kan steunen (1,2) .Lokale corticosteroïdinjecties zouden tijdelijk pijnverlichting geven, maar in observationele studies worden frequent fasciascheuren en andere complicaties beschreven. Er is beperkte evidentie voor de superioriteit van corticosteroïdinjecties boven steunzolen. Bij chronische pijn zouden nachtspalken in dorsiflexie pijnreductie geven. Er is geen evidentie voor het effect van therapeutische ultrason- of laser- behandeling. Chirurgie is niet vergeleken met een controlegroep.

ESWT

Er wordt aangenomen dat ESWT enerzijds een langdurige analgesie geeft en anderzijds het fysiologische genezingsproces stimuleert. Kalkdesintegratie gebeurt direct door een implosie en indirect celgemedieerd door verhoogde macrofagenactiviteit. Er wordt gewerkt met verschillende types schokgolfgeneratoren (3) .Bovendien bestaat er nog geen eensgezindheid over de beste behandelingsparameters en focussering van de schokgolven. Daarom is het moeilijk verschillende studies te vergelijken. Beperkingen zijn ook de korte follow-up periode en de verschillende uitkomstmaten, die klinisch niet altijd even relevant zijn (4-8) . In Clinical Evidence 1 en de Cochrane Review (2) worden respectievelijk slechts zes en vijf RCT's behouden. Het effect van ESWT wordt als ‘onbekend’ bestempeld, onder andere omdat het klinische belang van de effecten onduidelijk is en er tegengestelde resultaten voor doeltreffendheid zijn. Er worden weinig of geen nevenwerkingen beschreven en het feit dat ESWT eventuele latere operatie niet in het gedrang brengt, wordt als een voordeel beschouwd (9) . In Vlaanderen beschikken verschillende locomotore diensten al over een lithotripter. De behandeling is evenwel nog niet opgenomen in de nomenclatuur, zodat ieder een eigen prijs hanteert die door de patiënt zelf gedragen wordt. Sommige aanvullende verzekeringen komen hierin tussen.

Besluit

Deze studie toont aan dat extracorporale schokgolftherapie (ESWT) niet effectief is in de behandeling van chronische fasciitis plantaris met hielspoor. Resultaten van andere studies zijn echter tegenstrijdig. Onderbouwing voor een effectieve behandeling van deze aandoening ontbreekt momenteel.

1. Crawford F. Plantar heel pain and fasciitis. Clin Evid 2003;10:1431-43.
2. Crawford F, Thomson C. Interventions for treating plantar heel pain (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd..
3. International Society for Musculoskeletal Shockwave therapy. http://www.ismst.com (geraadpleegd op 26.09.04)
4. Hammer DS, Rupp S, Ensslin S, et al. Extracorporal shock wave therapy in patients with tennis elbow and painful heel. Arch Orthop Trauma Surg 2000;12:304-7.
5. Maier M, Durr H, Kohler S, et al. Analgesic effect of low energy extracorporeal shock waves in tendinosis calcarea, epicondylitis humeri radialis and plantar fasciitis. Z Orthop Ihre Grenzgeb 2000;138:34-8.
6. Boddeker R, Schafer H, Haake M. Extracorporeal shock wave therapy in the treatment of plantar fasciitis - a biometrical review. Clin Rheumatol 2001;387:324-30.
7. Ogden J, Alvarez R, Levitt R, et al. Extracorporeal shock wave therapy for chronic proximal plantar fasciitis. Clin Orthop 2001;387:47-59.
8. Rompe JD, Schoellner C, Nafe B. Evaluation of low-energy extracorporeal shock wave application for treatment of chronic plantar fasciitis. J Bone Joint Surg Am 2002;84A:335-41.
9. Sistermann R, Katthagen B. 5-years lithotripsy of plantar heel spur: experiences and results - a follow-up study after 36.9 months. Z Orthop Ihre Grenzgeb 1998;136:402-6.