Tekst onder de verantwoordelijkheid van de Franstalige redactie

Minerva besprak in 2012 een netwerk meta-analyse over de klinische werkzaamheid en de veiligheid van verschillende invasieve en niet-invasieve behandelingsopties voor ischias bij volwassenen (1,2). Na uitsluiting van observationele studies, konden de auteurs van deze meta-analyse alleen voor heelkunde een statistisch significant resultaat aantonen. Dat was een bevestiging van het literatuuroverzicht van Clinical Evidence over discushernia (3): onvoldoende wetenschappelijke onderbouwing voor medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandelingen, tegenstrijdige resultaten voor epidurale injecties, bewezen werkzaamheid voor discusheelkunde zonder hieraan evenwel een duidelijke plaats te kunnen geven binnen de therapeutische aanpak van ischias.

Volgens de resultaten van sommige studies of van eerdere meta-analyses heeft een ‘passieve’ conservatieve behandeling (bedrust, NSAID, manipulatie, tractie) geen bewezen effect. Men stelde wel vast dat ischias spontaan gunstig evolueert en dat heelkunde op lange termijn geen voordeel biedt ten opzichte van een conservatieve behandeling (4,5).

Voor patiënten met lumbo-ischialgie is, na uitsluiting van een extraspinale oorzaak, de doelstelling van de therapeutische aanpak om de symptomen te verminderen zodat de patiënt terug zijn normale persoonlijke en professionele activiteiten kan opnemen. In die zin is het logisch dat er verder onderzoek gebeurt naar het effect van actieve, conservatieve behandelingen als alternatief voor heelkunde.

Albert et al. publiceerden in 2013 een enkelblinde RCT en includeerden 181 patiënten van 18 tot 65 jaar (mediaan 45 jaar) met ischias gedurende 2 weken tot 1 jaar (6). Patiënten met cauda-equinasyndroom waren uitgesloten. 65% van de patiënten had aanvankelijk 3 tot 4 tekenen van radiculaire compressie die in veel gevallen een indicatie zouden zijn voor chirurgie.

De auteurs randomiseerden de deelnemers over 2 groepen: een groep met oefeningen op geleide van de symptomen en een groep met ‘sham’-oefeningen. Beide onderzoeksgroepen kregen identieke algemene informatie over de wervelkolom, discushernia en de spontane evolutie. Alle deelnemers werden aangemoedigd om zo actief mogelijk te blijven, maar om niet over hun pijngrens te gaan.

Over 8 weken waren er 4 tot 8 oefensessies voorzien, waarvan er gemiddeld 4,8 werden gerealiseerd. In de actieve interventiegroep kregen 86 deelnemers rug- en buikspieroefeningen op geleide van de symptomen en volgens een gestandaardiseerd algoritme. In de sham-groep (n=95) waren de oefeningen niet specifiek op de rug gericht, maar op een verbetering van de systemische bloedcirculatie.

De primaire uitkomstmaat die de auteurs gebruikten om de power van de studie te berekenen, was de evolutie van de pijn na 8 weken (einde van de behandeling) en na 1 jaar. Voor deze primaire uitkomstmaat was er op beide tijdstippen geen statistisch significant verschil tussen beide onderzoeksgroepen. Voor sommige secundaire uitkomstmaten had het oefenprogramma op geleide van de symptomen wel een meerwaarde.

De auteurs vergeleken hun resultaten indirect met studies over het effect van heelkundige interventies. Op basis daarvan verklaren ze dat bij patiënten die volgens de gangbare criteria in aanmerking zouden komen voor heelkunde, dit oefenprogramma op lange termijn werkzamer is dan heelkunde. Aangezien elke directe vergelijking ontbreekt, kunnen we dit besluit niet bevestigen. Door het ontbreken van een controlegroep zonder oefeningen, weten we ook niet wat het aandeel is van de spontane, gunstige evolutie van de aandoening in de resultaten van deze studie.

In hun inleiding vermelden de auteurs een in het Duits gepubliceerde RCT (1999) (7) over het effect van een actieve conservatieve behandeling versus heelkunde. Na 4 weken hadden de patiënten in de conservatieve behandelingsgroep significant minder pijn in vergelijking met de heelkundegroep, terwijl de patiënten in de heelkundegroep significant verbeterden op het vlak van bewegingsbeperking.

Besluit

Bij patiënten met ischias die volgens de gangbare normen dikwijls in aanmerking komen voor een heelkundige interventie, is een actieve, conservatieve behandeling effectief zowel op korte termijn (8 weken) als op lange termijn (1 jaar). We weten niet in welke mate de spontane, gunstige evolutie van de aandoening hierin een rol speelde. Het nut van een actieve, conservatieve behandeling moet nog duidelijker vergeleken worden met een heelkundige interventie.

Referenties

1. Heytens S, Poelman T. Ischias: effectiviteit van verschillende invasieve en niet-invasieve behandelingsopties. Minerva 2012;11(10):123-4.
2. Lewis R, Wiliams N, Matar HE, et al. The clinical effectiveness and cost-effectiveness of management strategies for sciatica: systematic review and economic model. Health Technol Assess 2011;15:1-578.
3. Jordan J, Konstantinou K, O'Dowd J. Herniated lumbar disc. Clinical Evidence online (Search date June 2010).
4. Vroomen PC, De Krom MC, Slofstra PD, Knottnerus JA. Conservative treatment of sciatica: a systematic review. J Spinal Disord 2000;13:463-9.
5. Peul WC, van Houwelingen HC, van den Hout WB, et al; Leiden-The Hague Spine Intervention Prognostic Study Group. Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. N Engl J Med 2007;356:2245-56.
6. Albert HB, Manniche C. The efficacy of systematic active conservative treatment for patients with severe sciatica. Spine 2012;37:531-42.
7. Ulreich A, Kullich W. [Results of a multidisciplinary rehabilitation concept in patients with chronic lumbar syndromes]. Wien Med Wochenschr 1999;149:564-6.