Achtergrond

De cijfers van succesvolle stoppogingen in studies over rookstop bleven de laatste tien jaar eerder aan de lage kant. Een belangrijke reden hiervoor is dat het merendeel van de rokers niet gemotiveerd is (tussen 96% (1) en 80% (2) van de rokers in de algemene bevolking bevindt zich in de precontemplatie- of contemplatiefase) en dat er voor deze grote groep weinig specifieke rookstopstrategieën zijn ontwikkeld. De voorgestelde methoden voor rokers in de ambivalentie- of preparatiefase, namelijk het ‘korte rookstopadvies door de arts’ en het ‘korte motivatiegesprek’ (3) hebben ondanks een positieve kosten/batenbalans, een beperkte doeltreffendheid (respectievelijk 2% of NNT 50 en 4% of NNT 25). Als alternatief zou men rokers, zonder de eis van permanente rookstop, kunnen laten experimenteren met korte periodes van rookstop (enkele uren), eventueel bekrachtigd door gelijktijdige nicotinesubstitutietherapie. Dat experimenteren zou dan later kunnen resulteren in meer duurzame rookstoppogingen.

Samenvatting

Bestudeerde populatie

• inclusiecriteria: ≥18 jaar, rookt minstens tien sigaretten per dag, gebruikt geen andere vorm van tabak, telefonisch bereikbaar gedurende de zes studiemaanden, geen contra-indicaties voor gebruik van orale nicotinesubstitutie (NST), nooit eerder NST gebruikt, in het laatste jaar nooit langer dan één week een stoppoging ondernomen, niet gemotiveerd om binnen de 30 dagen te stoppen met roken
• rekrutering via e-mail tussen januari 2009 en februari 2010; inclusie van 943 rokers: gemiddelde leeftijd 50 jaar, 64% vrouwen, roken gemiddeld 19 sigaretten/dag, gemiddelde score van 5 op de test van Fagerström (=lichte afhankelijkheid), 92% van de deelnemers in pre- of contemplatiefase en 83% deed meer dan één stoppoging.

Onderzoeksopzet

• open-label RCT
• studiegroep 1 (aanmoediging tot korte stoppoging ‘KSP’, n=470): drie gestandaardiseerde telefoongesprekken binnen de zes weken:
  • eerste telefoongesprek: vraag om vanaf een zelf bepaald moment, enkele uren of dagen te stoppen met roken, zonder verplichting van definitieve rookstop
  • tweede telefoongesprek: bespreking van eventuele successen en drempels van de vorige opdracht, aanmoediging nieuwe korte rookstoppoging te ondernemen, ondersteuning via e-mail (met verantwoording van KSP en voorbeelden van copingstrategieën)
  • derde telefoongesprek: reflectie over de voorbije periode en vrijblijvende uitnodiging om een duurzame stoppoging te ondernemen
• studiegroep 2 (aanmoediging tot KSP + nicotinesubstitutie ‘NST’, n=473): zelfde telefoongesprekken als in groep 1 + vraag om te experimenteren met nicotine zuigtabletten + opsturen van gratis 72 tabletten (tijdens de eerste twee telefoongesprekken); voorlichtingsmateriaal dat hoort bij het tweede gesprek aangevuld met informatie over NST
• telefonische follow-up na 4,12 en 26 weken.

Uitkomstmeting

• primaire uitkomstmaat: elke zelfgerapporteerde stoppoging met de intentie om definitief te zijn en elke serieuze stoppoging die minstens 24 uur standhoudt
• secundaire uitkomstmaat: elke abstinentieperiode van minstens zeven dagen tijdens en op het einde van de studie
• meting van stopbereidheid: telefonische vragenlijsten die peilen naar de graad van rookstopmotivatie binnen de volgende 30 dagen, gebruik van eventuele rookstopmedicatie, gebruik van gedragsondersteunende therapieën, vertrouwen in rookstop, attitudes betreffende NST en de kennis van NST
• intention-to-treat analyse.

Resultaten

• van de 5 094 telefooncontacten werd 90% volledig afgewerkt en 73% van de deelnemers kreeg alle zes voorziene telefonische contacten
• in vergelijking met alleen aanmoedigen van KSP was KSP + NST geassocieerd met een significant grotere incidentie van elke rookstoppoging: 49% versus 40% (RR 1,2; 95% BI van 1,1 tot 1,4; p=0,008) en elke 24-uur stoppoging: 43% versus 34% (RR 1,3; 95% BI van 1,1 tot 1,5; p=0,004)
• KSP + NST gaf geen aanleiding tot meer 7-dagen abstinentie op het einde van de studie: 16% versus 14% (RR 1,2; 95% BI 0,9 tot 1,6; p=0,3).

Besluit van de auteurs

Nicotinesubstitutie tijdens een korte telefonisch gestuurde ‘oefenperiode’ voor vrijblijvende rookstop is een nieuwe strategie om niet-gemotiveerde rokers aan te zetten tot een duurzame rookstoppoging.

Financiering

Fondsen van het National Institute on Drug Abuse; nicotine zuigtabletten zijn geleverd door GSK.

Belangenconflicten

Eén auteur ontving financiële bijdragen van meerdere farmaceutische firma’s en van non-profitorganisaties.

Bespreking

Methodologische beschouwingen

Het betreft hier een niet-geblindeerde interventiestudie die alleen via telefonisch contact wordt uitgevoerd. Zelfs het verzamelen van de procesparameters (meting van stopbereidheid) en van de uitkomstgegevens gebeurde op deze manier. Noch het biochemisch verifiëren van rookvrije dagen, noch het objectief meten van de compliantie (nicotine dosage in speeksel) worden haalbaar geacht door de auteurs. Zeker in een open-label interventiestudie met een ‘ernstige definitieve rookstoppoging’ en/of ‘een aangegeven rookstop gedurende minstens 24 uur’ als primaire uitkomstmaten, kan dit voor belangrijke vertekening zorgen. Zelfgerapporteerde rookstop is een omstreden eindpunt, gezien de mogelijkheid van het uiten van gewenst gedrag. Men had minstens de rookstop kunnen laten verifiëren door de familie en/of de huisarts.

De studiepopulatie beantwoordt aan de vooropgestelde powerpower is de mogelijkheid van een studie om de nulhypothese te verwerpen (en dus een eventuele werkelijk bestaande associatie aan te tonen). De power wordt bepaald door een aantal factoren, waaronder het voorkomen van de bestudeerde aandoening (de prevalentie), de grootte van het effect, de onderzoeksopzet en de grootte van de steekproef. Bij aanvang van een studie kiezen de onderzoekers zelf de gewenste power om hiermee de benodigde steekproefgrootte te berekenen. Meestal wordt een power van 80% als minimale vereiste beschouwd. Dit betekent dat er 80% kans is dat de studie een effect kan aantonen.">berekening en er gebeurde een intention-to-treat analyse met een aannemelijke uitval van 27% in beide studie-armen.

Deze open-label RCT had wel een controlegroep, maar een echte placebo-arm was niet mogelijk wegens de opzet van de studie. Het feit dat medicatie gratis werd bezorgd tijdens de zes maanden van de interventiefase (daarna niet meer), kan de uitkomsten niet alleen beïnvloed hebben, maar bemoeilijkt tevens een extrapolatie naar de klinische praktijk.

Interpretatie van de resultaten en studie in perspectief

Gezien de aangehaalde methodologische tekorten en de afwezigheid van een significant verschil in 7-dagen volgehouden rookstop na zes maanden, is de klinische relevantie van deze studie flinterdun. Natuurlijk betreft het hier een minimale, telefonische interventie en loont het misschien de moeite om de studiehypothese te toetsen met een protocol dat voorziet in meer intense therapeutische contacten. Men zou dan ook meer kunnen focussen op gedragstherapeutische interventies. Het is trouwens opvallend dat de deelnemers in de KSP + NST groep minder belang hechtten aan gedragsmatige ondersteuning (RR 0,8;95% BI 0,7 tot 1,0). Eerder rapporteerde Minerva dat intensief deskundig telefonisch counselen geassocieerd aan farmacotherapie versus farmacotherapie alleen na 24 maanden een significant voordeel had op rookstop (OR 2,33; 95% BI van 1,24 tot 4,38; p=0,01) (4). Een langetermijn interventiestudie van 52 weken toonde aan dat een uitgesproken gedragstherapeutische behandeling, en niet NST of een medicamenteuze combinatietherapie resulteerde in een significante toename van 7-dagen abstinentie na 2 jaar (55% versus 36%, p=0,01) (5).

De hier besproken studie van Carpenter et al. is een voorbeeld van hoe de implementatie van een korte termijn rookstopprotocol resulteert in een eerder bescheiden resultaat. Een recente, eveneens telefonische studie, toonde aan dat een longitudinaal interventieprogramma van één jaar significant betere resultaten op rookstop had dan de ‘klassieke acht weken interventie’: er waren significant meer stoppogingen in de lange dan in de korte termijn interventiegroep (8,7 versus 6,6, p= 0,009) en er was (niet significant) meer rookstop van minstens zes maanden (30,2% versus 23,5%, p=0,13) (6). Hier moeten we zeker nog de bedenking aan toevoegen dat een meer intensieve klinische benadering, gebaseerd op de principes van ‘chronic disease management’ (rekening houden met context, verwachtingen en drempels voor de patiënt, samen opstellen van realistisch stappenplan en multidisciplinaire samenwerking van de zorgverleners en eventueel gebruik maken van nieuwere communicatiemiddelen) waarschijnlijk nog beter resultaat zou kunnen hebben, maar dit moet nader onderzocht worden.

Merk ook op dat de follow-up van zes maanden veel te kort is om uitspraken te kunnen doen over definitieve rookstop. En zelfs na deze korte periode was er geen effect meer waar te nemen! Dit in tegenstelling met medicamenteuze interventiestudies bij stopklare rokers, waar een combinatietherapie (NST + bupropion) na zes maanden resulteerde in een rookstoppercentage van 30% (7). Een EBM-review (7 RCT’s, n=2 767) onderzocht het effect van NST bij niet-stopklare rokers en vond een NNT van 29 voor zes maanden rookstop en van 23 voor minder roken tijdens een studieduur van 18 maanden (8).

Besluit van Minerva

In deze korte interventiestudie van zes maanden bij niet-stopklare rokers resulteerde telefonische aansporing tot rookstop met gratis aanbieden van nicotinesubstitutie, niet tot duurzame rookstop ten opzichte van een controlegroep met alleen de telefonische begeleiding. De bereidheid tot rookstop nam gedurende de studieperiode wel toe in de groep die medicamenteuze ondersteuning (NTS) aangeboden kreeg.

Voor de praktijk

De aanbeveling van Domus Medica over rookstop (3) vindt het niet zinvol om aan rokers in de precontemplatiefase een medicamenteuze rookstopbehandeling aan te bieden, omdat dit niet doeltreffend is en ‘zelfs schuldinducerend’ kan werken. Bovendien, wanneer deze behandeling in een latere fase opnieuw wordt voorgesteld, heeft de patiënt er intussen het vertrouwen in verloren, omdat ze de vorige keer heeft gefaald. Voor rokers in de contemplatiefase is het korte motivatiegesprek de beste techniek (9).

Deze studie voegt daar niets aan toe, want een strategie voor vroegtijdig experimenteren met NTS is wel een hoopvolle hypothese, maar toegepast door middel van telefonische counseling, kon ze na zes maanden geen meerwaarde aantonen. Het blijft evenwel een uitdaging om aan de grote groep rokers zonder motivatie een efficiënte strategie aan te bieden om hun verslaving met succes te behandelen.

Referenties

1. Rosen CS. Is the sequencing of change processes by stages consistent across health problems? A meta-analysis. Health Psychol 2000;19:593-604.
2. Velicer WF, Fava JL, Prochaska JO, et al. Distribution of smokers by stage in three representative samples. Prev Med 1995;24:401-11.
3. Gailly J. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Stoppen met roken. Huisarts Nu 2006;35:395-425.
4. Boudrez H. Effect van telefonische counseling op rookstop? Minerva 2009;8(10):148-9.
5. Hall SM, Humfleet GL, Muňoz RF, et al. Extended treatment of older cigarette smokers. Addiction 2009;104:1043-52.
6. Joseph AM, Fu SS, Lindgren B, et al. Chronic disease management for tobacco dependence: a randomized, controlled trial. Arch Intern Med 2011;171:1894-900.
7. Laekeman G, Poelman T. Combinatietherapie beter dan montherapie bij rookstop? Minerva online 25/11/2010.
8. Primack B. Review: nicotine replacement therapy as assisted ‘reduction-to-stop’ reduces smoking and sustains abstinence in smokers. Evid Based Med 2009;14:144. Comment on: Moore D, Aveyard P, Connock M, et al. Effectiveness and safety of nicotine replacement therapy assisted reduction to stop smoking: systematic review and meta-analysis. BMJ 2009;338:b1024.
9. Heckman CJ, Egleston BL, Hofmann MT. Efficacy of motivational interviewing for smoking cessation: a systematic review and meta-analysis. Tob Control 2010;19:410-6.