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Nous avons déjà analysé dans la revue Minerva plusieurs études concernant les nouveaux anticoagulants oraux, anti facteur Xa (rivaroxaban ou apixaban) ou anti thrombine (dabigatran). Nous avons notamment commenté l’étude EINSTEIN concernant le traitement et la prévention de récidive de thrombose veineuse profonde (1,2).

Cette étude (EINSTEIN DVT) montrait une non infériorité du rivaroxaban versus énoxaparine puis antivitamine K dans le traitement initial. Pour la prévention d’une thrombose veineuse profonde symptomatique à plus long terme (EINSTEIN extension), la comparaison était faite versus placebo, ce qui était peu instructif.

Une publication plus récente concerne une troisième partie de ce programme EINSTEIN, le traitement de l’embolie pulmonaire aiguë symptomatique documentée (par CT scan spiralé dans 87% des cas)(EINSTEIN-PE) (3). Comme dans l’étude EINSTEIN DVT, les patients étaient exclus pour différentes raisons dont un saignement actif ou un risque élevé de saignement, des chiffres de PAS > 180 mmHg ou de PAD > 110 mmHg, utilisation d’un médicament inhibiteur ou inducteur puissant du CYP3A4. L’âge moyen des participants est de 58 ans (ET 7,3), avec moins de 2% de sujets de maximum 50 kg, et 8 à 9% de sujets avec une clairance de la créatinine < 50 ml/min ; 90% sont hospitalisés. Dans le groupe rivaroxaban, 18,8% ont déjà présenté une thrombo-embolie, pour 20,3 % dans le groupe énoxaparine.

Les résultats sont semblables à ceux de l’étude EINSTEIN DVT avec preuves de non infériorité d’un traitement par rivaroxaban (d’abord 2 x 15 mg/j durant 3 semaines puis 1 x 20 mg/j durant un total de 3, 6 ou 12 mois selon la décision du médecin) versus enoxaparine puis antagoniste de la vitamine K (INR cible de 2 à 3) durant la même période. Pour le critère primaire d’efficacité, récidive thrombo-embolique symptomatique : HR de 1,12 avec IC à 95% de 0,75 à 1,68 (borne de non infériorité de 2,0 c.à.d. large comme dans l’étude EINSTEIN-DVT) et p=0,003. Il y a significativement moins d’épisodes d’hémorragies sévères sous rivaroxaban mais pas de différence significative pour le nombre de décès. Pour le critère primaire de sécurité, l’ensemble des hémorragies majeures ou non majeures mais cliniquement pertinentes, le HR est de 0,90 avec IC à 95% de 0,76 à 1,07 et p=0,23.

Conclusion

Cette étude montre la non infériorité au point de vue efficacité et sécurité d’un traitement par rivaroxaban (d’abord 2 x 15 mg/j durant 3 semaines puis 1 x 20 mg/j durant un total de 3, 6 ou 12 mois) versus énoxaparine puis antagoniste de la vitamine K chez des sujets présentant une embolie pulmonaire aiguë symptomatique et en forte majorité hospitalisés et âgés de moins de 65 ans.

Références

1. Bauersachs R, Berkowitz SD, Brenner B, et al; EINSTEIN Investigators. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med 2010;363:2499-510.
2. Chevalier P. Rivaroxaban voor diepe veneuze trombo-embolie? Minerva 2011;10(3):36-7.
3. Büller HR, Prins MH, Lensing AW, et al; EINSTEIN-PE Investigators. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med 2012;366:1287-97.