Suites en bref...

Des anticoagulants oraux ne nécessitant pas de surveillance biologique sont, a priori, une alternative intéressante soit à la warfarine ou équivalent soit aux héparines à bas poids moléculaire (HBPM). Minerva a déjà analysé l’intérêt du rivaroxaban post chirurgie orthopédique de la hanche ou du genou versus HBPM (1) ou le dabigatran en cas de fibrillation auriculaire avec risque accru d’AVC versus warfarine (2).

Le dabigatran a également été récemment évalué dans le traitement de la thromboembolie veineuse aiguë symptomatique nécessitant un traitement de prévention des récidives durant 6 mois (3) à la dose de 150 mg 2 x / j (n=1274) versus warfarine titrée (n=1265) en double placebo, après traitement initial par héparine (non fractionnée IV ou HBPM SC) durant 10 jours en moyenne. Pour le critère primaire de récurrence d’une thromboembolie symptomatique documentée dans les 6 mois, le dabigatran est non inférieur à la warfarine (60% des valeurs d’INR entre 2 et 3), sans supériorité : différence de risque de 0,4% (IC à 95% de -0,8 à 1,5 ; p<0,001 pour la non infériorité). Il n’y a pas de différence pour l’incidence d’hémorragie majeure : HR dabigatran versus warfarine de 0,82 (IC à 95% de 0,45 à 1,48). Aucune différence significative également pour les décès, les syndromes coronariens aigus, les tests hépatiques. Pour rappel, dans l’étude dans la FA, une augmentation de l’incidence d’infarctus du myocarde à la limite de la signification statistique était observée à cette dose de 2 x 150 mg par jour ; dans cette étude-ci une différence défavorable pour le dabigatran est observée au point de vue nombre mais celui-ci est trop faible que pour permettre des conclusions valides. Davantage de dyspepsie sous dabigatran. Un nombre plus élevé de patients ont arrêté l’étude pour effets indésirables sous dabigatran (9%) que sous warfarine (6,8%, p=0,05 pour la différence) ce qui pose question quant à l’intérêt réel de ce nouvel anticoagulant sans antidote et aux effets indésirables encore à préciser dans la pratique quotidienne à large échelle.

Conclusion

Cette étude montre une non infériorité du dabigatran versus warfarine en prévention d’une récidive de thromboembolie veineuse symptomatique, post traitement initial de 10 jours par héparine. Un avantage réel dans la pratique reste à montrer versus incertitudes de sécurité.

Références

1. Chevalier P. Rivaroxaban plutôt qu’une HBPM après chirurgie orthopédique élective majeure? MinervaF 2009;8(1):4-5.
2. Chevalier P. Dabigatran versus warfarine en cas de fibrillation auriculaire. MinervaF 2010;9(6):74-5.
3. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, et al; RE-COVER Study Group. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med 2009;361:2342-52.