Texte sous la responsabilité de la rédaction francophone

Nous avons fait écho dans la revue Minerva (1) à la RCT d’Albert et coll (2) concernant l’intérêt de l’administration d’azithromycine 250 mg/j durant 12 mois dans une population de patients présentant une BPCO avec exacerbations répétées mais très sélectionnée. Nous avons conclu que de tels résultats ne sont pas transposables à la situation belge et que l’impact d’un tel traitement antibiotique prolongé sur la résistance des germes et ses conséquences cliniques restait à évaluer.

Pour le traitement d’une exacerbation de BPCO par un antibiotique, la RBP belge (3) mentionne qu’aucune étude n’apporte la preuve de l’intérêt d’une prescription systématique d’un antibiotique pour toute exacerbation non sévère en pratique ambulatoire. Cette RBP mentionne (avec un niveau de recommandation faible) qu’une antibiothérapie est à réserver aux situations suivantes : patients fort malades, détérioration de l’état clinique malgré un respect optimal des précédentes étapes de traitement, absence d’amélioration après 4 jours malgré une bronchodilatation maximale et des glucocorticoïdes oraux.

Par contre, le guide de pratique international de GOLD (4), largement sponsorisé par de multiples firmes pharmaceutiques, est plus favorable à la prescription d’un antibiotique en cas d’exacerbation : un antibiotique est recommandé en cas de trilogie dyspnée, augmentation du volume des crachats et purulence de ceux-ci (Niveau de preuve B) ou de présence de 2 de ces signes dont la purulence (Niveau de Preuve C). Les sources de ces recommandations de GOLD sont une méta-analyse de Ram et coll. pour la Cochrane Collaboration en 2006 et une synthèse méthodique de Quon et coll. (5). La synthèse de Ram et coll. a été récemment mise à jour par Vollenweider et coll (6) et conclut à des preuves d’efficacité de l’administration d’un antibiotique pour des patients admis en service de soins intensifs, mais à des résultats non concordants pour des patients hospitalisés ou ambulatoires. Dans la synthèse méthodique de Quon et coll. , il est clairement mentionné qu’il n’y a pas de preuve d’une réduction des échecs de traitement sous antibiotiques pour les patients ambulants. La conclusion et la recommandation du guide de pratique GOLD sont donc non justifiées.

Une RCT multicentrique récente (7) incluant 310 patients présentant une BPCO légère à modérée (VEMs >50 %) et une exacerbation, évalue l’efficacité d’un traitement par amoxiclavulanate (500/125 mg 3x/j pendant 8 jours) en ambulatoire versus placebo. Le critère de jugement primaire est une guérison clinique à la consultation de fin de traitement (jour 9 à 11), sans critères objectifs précisés. Un traitement par corticostéroïdes oraux concomitant était autorisé (effectif pour 17 %). La différence en nombre de patients guéris au J 9-11 est de 14,2% (IC à 95 % de 3,7 à 24,3%) à l’avantage de l’amoxiclavulanate. Le risque relatif d’échec du traitement placebo versus antibiotique est de 1,12 (IC à 95 % de 1,02 à 1,22), ce qui est donc de pertinence clinique douteuse. Sur un an de suivi, le délai médian de récidive d’exacerbation (critère secondaire) est de 233 jours dans le groupe antibiotique et de 160 jours dans le groupe placebo (p < 0,05). Le nombre de sujets à inclure (677) pour une puissance de 80 % n’a pas été atteint. Les auteurs concluent que traiter en ambulatoire une exacerbation d’une BPCO légère à modérée avec de l’amoxicilline/clavulanate est significativement plus efficace et prolonge significativement le temps entre 2 exacerbations vs placebo.

Le même auteur principal, Llor, avait montré, dans une petite étude (8), l’absence de différence entre amoxicilline et amoxiclavulanate pour le traitement d’une exacerbation de BPCO.

Conclusion

Cette RCT présente des limites méthodologiques et n’apporte donc pas de preuve de l’intérêt d’une prescription systématique d’un antibiotique pour toute exacerbation non sévère de BPCO en pratique ambulatoire. Une prescription d’antibiotique peut être envisagée, sur base consensuelle d’experts et non sur preuve dans la littérature, chez des patients fort malades, en cas de détérioration de l’état clinique malgré un respect optimal des précédentes étapes thérapeutiques, d’absence d’amélioration après 4 jours malgré une bonchodilatation maximale et des glucocorticoïdes oraux. 

Références

1. Chevalier P. Exacerbations de BPCO : azithromycine en prévention ? MinervaF 2011;10(10):119-20.
2. Albert RK, Connett J, Bailey WC, et al; COPD Clinical Research Network. Azithromycin for prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med 2011;365:689-98.
3. Elinck K, Vints A, Sibille Y, Gérard B. Prise en charge des exacerbations aiguës de BPCO en pratique ambulatoire. BAPCOC 2009.
4. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2011
5. Quon BS, Gan WQ, Sin DD. Contemporary management of acute exacerbations of COPD: a systematic review and metaanalysis. Chest 2008;133:756-66.
6. Vollenweider DJ, Jarrett H, Steurer-Stey CA, et al. Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2012, Issue 12.
7. Llor C, Moragas A, Hernández S, et al. Efficacy of antibiotic therapy for acute exacerbations of mild to moderate chronic obstructive pulmonary disease. Am J Resp Crit Care Med 2012;186:716-23.
8. Llor C, Hernández S, Ribas A, et al. Efficacy of amoxycillin versus amoxycillin/clavulanate in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease in primary care. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009;4:45-53.