Texte sous la responsabilité de la rédaction francophone

Une publication récente (1) attire l’attention sur la fréquence des hémorragies en cas de traitement par antagoniste de la vitamine K (warfarine). Dans une cohorte de 125 195 patients âgés d’au moins 66 ans, présentant une fibrillation auriculaire et débutant un traitement par warfarine (entre avril 1997 et mars 2008), la fréquence d’hémorragies motivant une consultation à l’hôpital a été, sur 5 ans de suivi, de 3,8% (IC à 95% de 3,8 à 3,9%) par année-patient. Le risque est plus élevé durant les 30 premiers jours de traitement : 11,8% (IC à 95% de 11,1 à 12,4%) par année-patient, chutant ensuite à 3,4% (IC à 95% de 3,4 à 3,4%) par année-patient pour le suivi après 30 jours. Le risque est d’autant plus élevé que le score CHADS2 est plus haut et il est plus élevé chez les personnes de plus de 75 ans. Sur les 5 ans de suivi, 8,7% des patients ont consulté un hôpital pour hémorragie et 18,1% de ces patients sont décédés à l’hôpital ou dans les 7 jours après leur sortie d’hôpital.

Il faut rappeler que ce risque d’hémorragie est plus élevé dans la pratique que dans les études (1 à 3% dans les RCTs) et que cette différence est également présente et même probablement plus élevée avec les nouveaux anticoagulants oraux (2,3) : en 2011 aux USA, 2 367 hémorragies et 542 décès ont été rapportés pour le dabigatran. Sur la même période 2011,1 106 effets indésirables dont 72 décès ont été rapportés pour la warfarine.

L’évaluation du risque d’hémorragie sous traitement anticoagulant a déjà été abordé dans la revue Minerva (4) à propos du score ATRIA comparé à d’autres scores dans l’étude de FANG (5).

Une nouvelle publication (6) compare l’intérêt de 7 scores, dont le score ATRIA et, cette fois-ci (non réalisé par FANG), également le score HAS-BLED recommandé dans le guide de pratique européen concernant la FA (7). Sur un échantillon de 515 patients enrôlés, d’un âge médian de 71,2 ans (IQR 61,6 à 79,3), généralement (96%) hospitalisés à l’enrôlement, avec suivi moyen de l’anticoagulation orale (acénocoumarol ou phenprocoumone) durant 273 jours (ET 127), 35 premières hémorragies majeures sont survenues (6,8% des patients). En comparant les 7 tests, la proportion de patients avec un saignement majeur est, suivant le risque attribué par les tests, de 3,0% à 5,7% en cas de bas risque, de 6,7% à 9,9% en cas de risque intermédiaire et de 7,4% à 15,4% en cas de haut risque. La valeur prédictive des tests est faible : statistique C de 0,54 à 0,61 sans différence significative entre les différents tests (p=0,84). Seul le test ATRIA est un peu plus performant que le possible hasard : statistique C de 0,61 (IC à 95% de 0,52 à 0,70). Les auteurs concluent à la faible performance de ces 7 tests dans leur population d’étude, performance non supérieure au jugement subjectif des médecins.

Conclusion

Tout traitement anticoagulant oral (antagoniste de la vitamine K, anti Xa, anti-thrombine) présente un risque hémorragique, semble-t-il plus important dans les 30 premiers jours de traitement. Les scores évaluant ce risque hémorragique sous traitement anticoagulant actuellement proposés sont peu performants. Par ailleurs, ce risque est plus important si le risque d’AVC/embolie systémique est plus important.

Références

1. Gomes T, Mamdani MM, Holbrook AM, et al. Rates of hemorrhage during warfarin therapy for atrial fibrillation. CMAJ 2013;185:E121-7.
2. Adam SS, McDuffie JR, Ortel TL, Williams JW Jr. Comparative effectiveness of warfarin and new oral anticoagulants for the management of atrial fibrillation and venous thromboembolism. Ann Intern Med 2012;157:796-807.
3. Chevalier P. FA et TEV : efficacité comparative des NAO et de la warfarine. MinervaF 2013;12(3):28-9.
4. Chevalier P. Warfarine et FA : traitement anticoagulant préventif bénéfique à risque contrôlé ? Minerva online 28/03/2012.
5. Fang MC, Go AS, Chang Y, et al. A new risk scheme to predict warfarin-associated hemorrhage. The ATTRIA (Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation) Study. J Am Coll Cardiol 2011;58:395-401.
6. Donzé J, Rodondi N, Waeber G, et al. Scores to predict major bleeding risk during oral anticoagulation therapy: a prospective validation study. Am J Med 2012;125:1095-102.
7. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, et al; European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-Thoracic Surgery. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010;31:2369-429.