Nous avons abordé dans la revue Minerva l’évaluation du risque hémorragique lors de l’instauration d’un traitement anticoagulant en cas de fibrillation auriculaire (1-4).

La comparaison de l’intérêt de 7 scores, dont le score HAS-BLED, faite par Donzé et coll. (5) montrait sur un échantillon de 515 patients que la valeur prédictive des tests est faible : statistique C de 0,54 à 0,61 sans différence significative entre les différents tests (p = 0,84), le seul test ATRIA étant un peu plus performant (0,61 avec IC à 95 % de 0,52 à 0,70). Les auteurs concluaient à une performance de ces tests non supérieure au jugement subjectif des médecins.

En cas de FA, le risque thromboembolique artériel (AVC, embolie systémique) peut être évalué au moyen du score CHADS2 (insuffisance cardiaque congestive, hypertension, âge > 75 ans, diabète, antécédent d’AVC ou d’AIT) ou, plus récemment CHA2DS2-VASc (mêmes items + pathologie vasculaire, âge 65 - 74 ans , sexe féminin) et le risque de saignement par le score HAS-BLED (hypertension, fonction rénale/hépatique anormale, antécédent d’AVC, d’hémorragie (ou prédisposition), INR instable, âge ≥ 65 ans, consommation d’alcool/drogues) (6). Ce score HAS-BLED est surtout recommandé en Europe. Le score CHADS2 est cependant parfois recommandé pour quantifier le risque hémorragique en cas d’utilisation d’un nouvel anticoagulant oral (6).

Roldán et coll. ont publié en 2013 (7), une évaluation rétrospective de la performance du score HAS-BLED versus scores CHADS2 et CHA2DS2-VASc pour prédire ce risque hémorragique chez 1 370 patients suivis sur une période médiane de 996 jours dans leur clinique d’anticoagulation en Espagne. Ces patients ont un INR stable (2,0 – 3,0) sous acénocoumarol sur les 6 derniers mois. Un évènement hémorragique majeur est observé chez 114 patients (3,0 %/an). Le score HAS-BLED se montre statistiquement plus performant (statistique C de 0,69 (ET de 0,03)) que les scores CHADS2 (0,59 ± 0,03, p = 0,002 pour la différence versus HAS-BLED) et CHA2DS2-VASc (0,58 ± 0,03, p = 0,006).

Si la performance du test HAS-BLED est légèrement meilleure dans cette étude de Roldán et coll. que dans celle de Donzé et coll., sa performance prédictive reste modeste, comme le reconnaissent Roldán et coll., mais supérieure à celle du score ATRIA selon eux (4 études données en référence).

Conclusion

Cette étude montre, chez des patients en FA et anticoagulés de manière stable par acénocoumarol depuis 6 mois, que le score HAS-BLED est statistiquement plus performant que les scores CHADS2 et CHA2DS2-VASc pou r prédire les évènements hémorragiques majeurs mais la performance prédictive de ce test reste modeste.

Références

1. Chevalier P. Warfarine et FA : traitement anticoagulant préventif bénéfique à risque contrôlé ? Minerva online 28/03/2012.
2. Fang MC, Go AS, Chang Y, et al. A new risk scheme to predict warfarin-associated hemorrhage: The ATRIA (Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation) Study. J Am Coll Cardiol 2011;58:395-401
3. LRM. Anticoagulation et risque hémorragique : prévisible ? Minerva online 28/05/2013.
4. Gomes T, Mamdani MM, Holbrook AM, et al. Rates of hemorrhage during warfarin therapy for atrial fibrillation. CMAJ 2013;185:E121-7.
5. Donzé J, Rodondi N, Waeber G, et al. Scores to predict major bleeding risk during oral anticoagulation therapy: a prospective validation study. Am J Med 2012;125:1095-102.
6. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, et al; European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-Thoracic Surgery. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010;31:2369-429.
7. Roldán V, Marín F, Manzano-Fernández S, et al. The HAS-BLED score has better prediction accuracy for major bleeding than the CHADS2 or CHA2DS2-VASc scores In anticoagulated patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2013;62:2199-204.