Texte sous la responsabilité de la rédaction francophone

Nous avons présenté dans la revue Minerva plusieurs études concernant l’évaluation de la mémantine dans la maladie d’Alzheimer (MdA). Une RCT publiée en 2003 (1) montrait que la mémantine diminue le déclin clinique de patients souffrant d’une forme modérée à sévère de démence d’Alzheimer, mais de manière cliniquement très peu pertinente (2).

Une méta-analyse de la Cochrane Collaboration publiée en 2006 (3) mentionnait un résultat concernant l’agitation liée à cette démence : les patients qui prennent de la mémantine ont une probabilité légèrement moindre d’en développer une : 7,7 % sous mémantine , versus 9,3 % sous placebo: OR de 0,78 avec IC à 95 % de 0,61 à 0,99 ; p = 0,04). Cette efficacité est légèrement plus grande, mais encore faible, en cas de MdA modérée à sévère (58/506 (12 %) vs 88/499 (18 %) : OR de 0,6 avec IC à 95 % de 0,42 à 0,86 ; p = 0,005). Il n'existait aucune preuve d’un effet sur une agitation déjà présente.
Une autre méta-analyse, de très bonne qualité (4), publiée en 2011, montrait l’inefficacité de la mémantine en cas de MdA légère pour la majorité des critères évalués aussi bien dans les différentes études incluses que dans la méta-analyse en sommant les résultats. Elle montrait aussi un effet significatif de la mémantine versus placebo pour le score ADAS-cog, différence cependant inférieure au seuil de 7 points considéré comme cliniquement pertinent. Cette méta-analyse n’évoquait pas les effets indésirables de la mémantine : troubles neuropsychiques (hallucinations, confusions, vertiges, céphalées), effet dopaminergique faible, effet atropinique, insuffisance cardiaque et convulsions (5).

Une nouvelle RCT en groupes parallèles (6), publiée en 2013, a inclus 369 patients souffrant d’une MdA avec MMSE de 5 à 15 (moyenne de 12), d’un âge moyen de 75 ans, devant présenter aussi initialement des symptômes neuropsychiatriques (NPI - ≥ 13) et une agitation/agressivité (NPI agitation/agression ≥ 1). Ces patients, tous sous inhibiteurs des cholinestérases, pouvaient recevoir des antipsychotiques, des antidépresseurs, des sédatifs/hypnotiques et autres médicaments. Ils ont reçu soit de la mémantine à une dose titrée jusqu’à 20 mg/j (n = 182), soit un placebo (n = 187) durant 24 semaines. 83 % des sujets ont terminé l’étude, 98 % ont présenté une observance d’au moins 75 %. L’étude a été terminée anticipativement par manque de recrutement et la puissance calculée à 80 % n’a pas été atteinte. Quelques caractéristiques initiales sont différentes entre les 2 bras d’étude. Celle-ci montre une amélioration de comportement dans les 2 groupes mais aussi une dégradation cognitive dans les 2 groupes. Il n’y a aucune différence statistiquement significative entre les 2 bras pour l’ensemble des critères primaires (NPI et score cognitif SIB) et secondaires. Il y a plus d’arrêts d’étude sous mémantine (8 %) que sous placebo (5 %).

Soulignons l’amélioration de comportement (numériquement plus important au score NPI total) sous placebo, ce qui étaye l’effet favorable d’une plus grande attention au patient (dans le cadre ici d’une étude : suivi clinique plus étroit, environnement stimulant, support psycho-social).

Conclusion

Cette RCT, arrêtée prématurément, ne montre aucun bénéfice de l’ajout de mémantine à des inhibiteurs des cholinestérases pour diminuer l’agitation/agressivité ou améliorer les capacités cognitives de patients présentant une maladie d’Alzheimer modérée à sévère et initialement agités/agressifs.

ADAS-cog : Alzheimer Disease Assessment Scale-cognitive subscale

NPI : Neuropsychiatric Inventory

SIB : Severe Impairment Battery;

MMSE: Mini-Mental State Examination

Références

1. Reisberg B, Doody R, Stöffler A, et al. Memantine in moderate-to-severe Alzheimer’s Disease. N Engl J Med 2003;348:1333-41.
2. Vermeire E. Mémantine pour traiter la maladie d'Alzheimer. MinervaF 2003;2(8):131-3.
3. McShane R, Areosa Sastre A, Minakaran N. Memantine for dementia. Cochrane Database Syst Rev 2006, Issue 2.
4. Schneider LS, Dagerman KS, Higgins JP, McShane R. Lack of evidence for the efficacy of memantine in mild Alzheimer disease. Arch Neurol 2011;68:991-8.
5. Chevalier P. La mémantine en monothérapie : toujours pas de preuve de son utilité. Minerva online 28/09/2011.
6. Herrmann N, Gauthier S, Boneva N, Lemming OM; 10158 Investigators. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of memantine in a behaviorally enriched sample of patients with moderate-to-severe Alzheimer's disease. Int Psychogeriatr 2013;25:919-27.