Analyse
Risques des associations antithrombotiques chez les personnes âgées
15 09 2014
Professions de santé
Nous avons plusieurs fois abordé dans la revue Minerva le risque hémorragique lié aux anticoagulants (1), notamment lors de leur initiation (2) et, particulièrement, l’accroissement de ce risque en cas d’associations de médicaments antithrombotiques (3-5).
Une analyse rétrospective des données de vétérans étatsuniens âgés de 60 à 90 ans ayant reçu entre 2002 et 2008 des prescriptions de warfarine, d’aspirine ou d’antiagrégant plaquettaire a été publiée en 2013 (6). Elle décrit les hémorragies gastro-intestinales hautes et basses, les transfusions et les hospitalisations qui y sont liées, chez les vétérans sous traitement antithrombotique « complexe » : anticoagulant (warfarine) + antiagrégant plaquettaire (ticlopidine, clopidogrel, aspirine) (ACAP), aspirine + antiagrégant plaquettaire (ASAP), aspirine + anticoagulant (ASAC) ou trithérapie antithrombotique (anticoagulant + antiagrégant plaquettaire + aspirine = TRIP). Sur les 78 133 vétérans inclus, 64% ont reçu l’association ACAP ou ASAP, 6% une TRIP. L’incidence d’hémorragies gastro-intestinales hautes (HGIH) a été de 20, 1/1 000 patients-année, d’hémorragies gastro-intestinales basses (HGIB) de 70,1/1 000 patients-année.
Versus périodes de non prise de ces antithrombotiques, après ajustement pour entre autres les caractéristiques démographiques, comorbidités, facteurs de risque clinique et cotraitements (AINS, stéroïdes, IPP, statines ISRS), l’augmentation de risque est la suivante (en Rapport de Hazards avec IC à 95%)
Association |
HGIH |
HGIB |
Transfusions liées |
Hospitalisations liées |
ACAP |
1,4 (1,1 à 1,9) |
1,3 (1,1 à 1,5) |
3,5 (3,0 à 4,2) |
1,3 (1,1 à 1,5) |
ASAC |
1,6 (1,2 à 2,1) |
1,2 (1,0 à 1,4) |
6,1 (5,2 à 7,1) |
1,4 (1,2 à 1,5) |
ASAP |
1,4 (1,1 à 1,8) |
1,1 (1,0 à 1,3) |
3,3 (2,9 à 3,9) |
1,1 (1,0 à 1,3) |
TRIP |
1,4 (1,0 à 1,9) |
1,0 (0,9 à 1,2) |
5,0 (4,2 à 5,8) |
1,4 (1,3 à 1,6) |
ACAP : anticoagulant (warfarine) + antiagrégant plaquettaire (ticlopidine, clopidogrel, aspirine); ASAP : aspirine + antiagrégant plaquettaire ; ASAC : aspirine + anticoagulant ; TRIP : trithérapie antithrombotique (anticoagulant + antiagrégant plaquettaire + aspirine)
Soulignons la particulière sévérité des hémorragies (en termes de transfusion nécessaire) pour l’association aspirine + anticoagulant (NNN sur 1 an de 16 avec IC à 95% de 9 à 31) et pour la trithérapie antithrombotique (NNN sur 1 an de 25 avec IC à 95% de 14 à 50).
Les nouveaux anticoagulants oraux n’étaient pas disponibles lors de ces années de suivi. Nous avons récemment commenté l’augmentation du risque hémorragique en cas d’association du dabigatran avec les antiagrégants plaquettaires (5).
Conclusion
Cette étude rétrospective d’une cohorte étatsunienne de personnes âgées de plus de 60 ans confirme le risque accru d’hémorragies gastro-intestinales hautes et basses et des transfusions et hospitalisations qui y sont liées en cas d’association de médicaments antithrombotiques. Le risque d’une nécessité de transfusion est particulièrement accru pour l’association aspirine + anticoagulant et pour une trithérapie antithrombotique.
Références
- LRM. Anticoagulation et risque hémorragique : prévisible ? Minerva online 28/05/2013.
- LRM. Warfarine : fréquence des hémorragies en pratique quotidienne ? Dose initiale ? Minerva online 15/11/2013.
- Chevalier P. Aspirine ou aspirine + anticoagulant en cas d’artérite périphérique ? MinervaF 2008;7(2);22-3.
- Demeestere J, Thijs V. Post AVC/AIT : antiagrégant plaquettaire en mono- ou bithérapie ? MinervaF 2013;12(6):69-70.
- LRM. Dabigatran ou warfarine et antiagrégants plaquettaires : risque hémorragique accru. Minerva online 15/11/2013.
- Abraham NS, Hartman C, Richardson P, et al. Risk of lower and upper gastrointestinal bleeding, transfusions, and hospitalizations with complex antithrombotic therapy in elderly patients. Circulation 2013;128:1869-77.
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