Cette synthèse méthodique avec méta-analyse de bonne qualité méthodologique montre que le traitement antiplaquettaire avec l’acide acétylsalicylique pour la prévention primaire chez les patients ayant une PA élevée ne modifie pas la mortalité et augmente le risque d'hémorragie majeure. Le traitement antiplaquettaire par l’AAS chez les patients ayant une PA élevée en prévention secondaire réduit probablement le risque d'événements non mortels et de tous les événements cardiovasculaires par rapport au clopidogrel qui augmente le risque d'événements hémorragiques majeurs. Il n'y a aucune preuve que l'anticoagulation orale avec la warfarine modifie la mortalité chez les patients ayant une PA élevée pour la prévention secondaire. En résumé, l’AAS n’a pas de place en prévention primaire chez le patient hypertendu. Il ne risque que d’exposer à des saignements majeurs.

Ce suivi prolongé de l’étude randomisée RESTART confirme les premiers résultats selon lesquels la reprise du traitement antiplaquettaire en dehors de la phase aiguë après une hémorragie intracérébrale n’entraîne pas d’augmentation de nouvelles hémorragies intracérébrales symptomatiques. Cependant, en raison du manque persistant de puissance statistique, des études randomisées et contrôlées plus importantes sont nécessaires pour le confirmer.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse en réseau, de bonne qualité méthodologique, montre que chez le patient présentant un risque élevé de maladie cardiovasculaire ou cérébrovasculaire (ce risque incluant la maladie coronarienne, le syndrome coronarien aigu, l’AIT, l’AVC et l’artériopathie périphérique), le ticagrélor associé à l’aspirine présente un avantage par rapport à l’aspirine utilisée en monothérapie en termes de prévention des AVC ischémiques, mais ce bénéfice va de pair avec une augmentation importante du risque de saignement, notamment intracrânien. La balance bénéfice-risque ne penche actuellement pas en faveur d’une utilisation systématique du ticagrélor en association à l’aspirine.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyses, de bonne qualité méthodologique, montre que chez des patients présentant une maladie cérébrovasculaire, coronarienne ou artérielle périphérique, la monothérapie par inhibiteur de P2Y12 versus une monothérapie par aspirine est associée à une réduction statistiquement significative mais très limite du risque d'infarctus du myocarde et est associée à un risque comparable d'accident vasculaire cérébral dans le cadre de la prévention secondaire. Le bénéfice de la monothérapie par inhibiteur de P2Y12 est d'une pertinence clinique discutable, compte tenu du nombre élevé nécessaire de patients à traiter pour prévenir un infarctus du myocarde et de l'absence d'effet sur la mortalité toutes causes et vasculaire.

Cette nouvelle RCT montre que chez des patients ayant subi la mise en place d’un stent pharmacoactif, un double traitement antiagrégant plaquettaire (DAPT) comprenant une aspirine (80 à 200 mg/j) combinée à un antagoniste P2Y12 (clopidogrel ou prasugrel) pendant 1 mois suivie d’une antiagrégation en monothérapie par clopidogrel (75 mg/j) n’est pas inférieure en termes d’événements cardiovasculaires et de saignements à une DAPT (aspirine + clopidogrel) administrée pendant 12 mois. Cependant, les biais méthodologiques retrouvés font que ces conclusions sont sujettes à caution et ne permettent pas de trancher le débat concernant la durée optimale de DAPT après une reperméabilisation coronarienne percutanée par un stent pharmacoactif.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyses d’études randomisées contrôlées hétérogènes montre qu’un traitement par association de deux antiagrégants plaquettaires pendant le premier mois après un AVC ischémique ou un AIT diminue le risque de récidive, avec un NNT de 28, sans augmentation du risque d’hémorragie majeure par comparaison avec l’aspirine en monothérapie. Une durée de traitement allant jusqu’à trois mois était également associée à une réduction du risque de récidive (NNT de 57), mais le risque d’hémorragie majeure était alors augmenté (NNH de 143). Une durée de traitement supérieure à trois mois ne réduisait pas le risque de récidive mais était associée à une importante augmentation du risque d’hémorragie majeure (NNH de 31).

Cette étude randomisée, contrôlée, en double aveugle, multicentrique, multinationale nous permet de conclure que, chez les patients présentant un AIT avec risque élevé de récidive (score ABCD2 ≥ 4) ou un AVC ischémique mineur (score NIHSS ≤ 3), l’instauration précoce d’un traitement par association de deux antiagrégants plaquettaires, à savoir aspirine et clopidogrel, versus aspirine seule, dans la phase aiguë ou subaiguë, réduit le risque de récidive d’AVC, mais est aussi associée à un risque accru d’hémorragies majeures.

Cette synthèse méthodique et méta-analyse d’études principalement d’observation ne permet pas de conclure sur le risque de saignement ou de thrombose lorsque les antiagrégants sont poursuivis lors d’une opération non cardiaque. Il est nécessaire de poursuivre la recherche sur le risque de saignement spécifique à certaines opérations où il est particulièrement accru ainsi que sur le risque de complications thrombotiques chez les patients présentant un risque cardiovasculaire accru.

Cette étude randomisée contrôlée montre que le ticagrélor n’est pas supérieur au clopidogrel en prévention des événements cardiovasculaires chez les patients atteints d’artériopathie des membres inférieurs.

Cette réanalyse post-hoc d’une étude évaluant l’intérêt de l’apixaban versus placebo en post syndrome coronarien aigu confirme son manque d’efficacité en termes de prévention d’évènements cardiovasculaires majeurs et son risque accru d’incidents hémorragiques tant en association avec l’aspirine seule qu’en ajout au traitement aspirine + clopidogrel. Les NAOs semblent augmenter autant le risque d’hémorragie que les AVK lors de leur association avec un (ou deux) antiagrégant(s) plaquettaire(s).

Cette méta-analyse montre l’intérêt d’une association aspirine plus autre antiagrégant plaquettaire (ticagrélor, clopidogrel ou prasugrel) versus aspirine seule en traitement prolongé post infarctus du myocarde, traitement qui peut être envisagé chez de tels patients stabilisés et sans risque hémorragique accru.

Cette RCT de bonne qualité méthodologique mais incluant une population fort sélectionnée montre la plus-value de la poursuite au-delà d’un an d’une association antiagrégante plaquettaire (thiénopyridine + aspirine) versus aspirine seule chez des patients ayant subi l’implantation d’une endoprothèse coronaire pharmacoactive, bénéfice en termes de thrombose du stent et de prévention d’évènements cardio- et cérébrovasculaires, mais avec un risque hémorragique accru et sans bénéfice montré au point de vue mortalité de toute cause.

Cette synthèse avec méta-analyse de bonne qualité méthodologique, incluant des populations cliniquement hétérogènes, ne montre pas de différence en termes de mortalité (globale, cardiovasculaire et non cardiovasculaire) entre un traitement antiagrégant plaquettaire double (clopidogrel ou prasugrel + aspirine) prolongé (12-24 mois) et un tel traitement court (≤ 6 mois) ou versus aspirine seule.

Cette étude rétrospective d’une cohorte étatsunienne de personnes âgées de plus de 60 ans confirme le risque accru d’hémorragies gastro-intestinales hautes et basses et des transfusions et hospitalisations qui y sont liées en cas d’association de médicaments antithrombotiques. Le risque d’une nécessité de transfusion est particulièrement accru pour l’association aspirine + anticoagulant et pour une trithérapie antithrombotique.

Cette synthèse de la littérature montre, sur base de données limitées, que l’efficacité du clopidogrel en prévention d’incidents cardiovasculaires (décès, infarctus du myocarde, AVC) est moins importante chez les non fumeurs que chez les fumeurs, avec un risque hémorragique accru chez les fumeurs. Il semble en être de même au point de vue efficacité pour le prasugrel et le ticagrélor.

Cette étude, correcte d’un point de vue méthodologique, montre que l’administration d’une association de clopidogrel et d’aspirine pendant 21 jours, suivie par 75 mg de clopidogrel par jour, initiée dans les 24 heures après le début d’un AIT ou d’un AVC mineur, réduit de manière significative le risque de récidive d’AVC, versus aspirine seule, sans accroître le risque d’hémorragie. Pour plusieurs raisons, les résultats ne peuvent pas être extrapolés à une population occidentale dans un système de soins de santé occidental.

Les résultats de cette ré-analyse de l’étude RE-LY avec le dabigatran versus warfarine dans la FA montre que l’association d’aspirine et/ou de clopidogrel augmente le risque de saignement pour les deux traitements, le risque augmentant en valeur absolue avec la dose de dabigatran. Ce risque augmenté est à prendre en compte lors de la décision d’instaurer un traitement anticoagulant.

Cette synthèse méthodique de bonne qualité montre la pauvreté des données concernant l’efficacité et la sécurité des thiénopyridines en prévention cardiovasculaire spécifiquement chez les patients présentant un diabète de type 2. Aucune conclusion n’est possible. Seule une ancienne étude montre un avantage pour la ticlopidine versus aspirine en prévention secondaire des AVC/AIT.

Cette méta-analyse, qui a été correctement menée d’un point de vue méthodologique, conclut que l’utilisation de 2 antiagrégants plaquettaires plutôt que d’un seul réduit le risque de récidive d’ischémie cérébrale et le risque global d’événements vasculaires dans la phase aiguë (< 72 h) d’un AVC ischémique ou d’un AIT. Ce résultat s’appuie toutefois sur des sous-groupes assez restreints d’études qui, sur le plan clinique, sont très hétérogènes, avec surtout des critères de jugement composites. Cette étude ne permet également pas de déterminer clairement les bénéfices versus le risque de saignements (majeurs).

Cette nouvelle publication de résultats issus de l’étude CHARISMA rejoint les autres : aucun bénéfice validé d’associer du clopidogrel à l’aspirine chez des patients à haut risque cardiovasculaire (hors syndrome coronarien aigu sans élévation du segment ST) mais, par contre, un risque accru de saignement bien identifié.

Cette étude montre, chez des patients en fibrillation auriculaire et à risque accru de faire un accident vasculaire cérébral et avec contre-indication à la prise d’antagonistes de la vitamine K, un bénéfice d’un traitement clopidogrel-aspirine versus aspirine seule en prévention de la survenue d’un événement vasculaire majeur (AVC principalement), bénéfice peut-être légèrement supérieur au risque accru d’hémorragie, mais ceci demande confirmation dans la pratique.

Cette étude ne peut montrer une non infériorité de l’association de 25 mg d’aspirine avec 200 mg de dipyridamole à libération modifiée BID versus 75 mg de clopidogrel QD en prévention de la récidive d’un AVC. Il n’y a pas de comparaison versus aspirine seule dont le bénéfice est bien évalué et certifié.

Cette étude EXPRESS montre l’intérêt d’une initiation rapide d’un traitement médicamenteux (aspirine après exclusion d’un processus hémorragique, statine, antihypertenseur et anticoagulant s’il y a lieu) en cas d’accident ischémique transitoire ou d’accident vasculaire cérébral chez des patients non hospitalisés. Elle conforte les recommandations actuelles.

Cette étude aux limites méthodologiques importantes, montre que, parmi des personnes qui présentent une pathologie cardiovasculaire, celles qui ont une résistance à l’aspirine aux tests de laboratoire effectués, ont, par rapport à celles qui présentent une sensibilité à l’aspirine pour ces mêmes tests, un risque accru de présenter un nouvel incident cardiovasculaire. Il n’existe pas de test de référence pour déterminer une résistance à l’aspirine et les opinions d’experts sont divergentes dans ce domaine. Cette absence de consensus sur une réelle résistance biologique à l’aspirine chez les patients concernés, d’évaluation de l’ensemble des facteurs de risque chez ces personnes dites « résistantes », et de traitement efficace connu, ne permet pas de tirer des conclusions pour la pratique.

Cette étude randomisée, ouverte, ne montre pas de bénéfice significatif en matière de prévention d’événements cardiovasculaires lors de l’administration d’une association d’aspirine et d’anticoagulant plutôt que d’aspirine seule, à des patients présentant une artérite périphérique (des membres inférieurs surtout ou des carotides). Cette association augmente par contre significativement le risque hémorragique. Le traitement à recommander reste donc l’aspirine seule.

Cette méta-analyse de deux études qui incluent des populations fort différentes, n’apporte rien de neuf : une association du clopidogrel à l’aspirine n’apporte un bénéfice que chez des patients présentant un syndrome coronarien aigu sans élévation du segment ST et entraîne par contre, dans tous les cas, un risque important de saignements graves.

Cette étude montre, chez des patients présentant soit des facteurs de risque cardiovasculaires conséquents, soit une pathologie cardiovasculaire avérée que l’association de clopidogrel (75 mg par jour) à de l’acide acétylsalicylique (75 à 162 mg par jour) n’apporte aucun bénéfice mais augmente le risque de saignement.

Cette étude montre que l’administration quotidienne d’une association de 80 mg d’acide acétylsalicylique et de deux fois 20 mg d’ésoméprazole entraîne moins de récidives d’hémorragies que celle de 75 mg de clopidogrel chez des patients présentant une anamnèse d’hémorragie gastro-intestinale. Cette observation remet en question la recommandation actuelle de prescrire le clopidogrel chez les patients présentant une intolérance gastro-intestinale à l’acide acétylsalicylique.

L’étude MATCH ne montre pas de réduction significative de survenue d’incidents vasculaires chez des patients venant de présenter un AVC ou un AIT et présentant au moins un autre facteur de risque, lors d’un ajout d’aspirine à un traitement préalable par clopidogrel.Cette association thérapeutique conduit cependant à une augmentation du risque de saignement majeur.