Het bloedingsrisico van anticoagulantia kwam reeds vaak aan bod in Minerva (1). Dit treedt vooral op tijdens de start van de behandeling (2). Het bloedingsrisico neemt in het bijzonder toe bij de associatie van antitrombotica (3-5).

Abraham et al. publiceerden in 2013 een retrospectieve analyse van de gegevens van veteranen (V.S.) tussen 60 en 90 jaar oud, die tussen 2002 en 2008 een voorschrift kregen voor warfarine, aspirine of een plaatjesremmer (6). De auteurs onderzochten het aantal aan deze medicatie gerelateerde bovenste en lage gastro-intestinale bloedingen, transfusies en hospitalisaties bij de veteranen met een complexe antitrombotische behandeling. Deze complexe behandeling bestond uit anticoagulantia (warfarine) + plaatsjesremmer (ticlopidine, clopidogrel, aspirine) (=ACAP), aspirine + plaatjesremmer (=ASAP), aspirine + anticoagulans (=ASAC) of een behandeling met 3 antitrombotica (anticoagulans + plaatjesremmer + aspirine) (= TRIP). 64% van de 78 133 geïncludeerde veteranen kreeg de associatie ACAP of ASAP en 6% TRIP. De incidentie van bovenste gastro-intestinale bloedingen bedroeg 20,1 op 1 000 patiëntjaren en deze van lage gastro-intestinale bloedingen 70,1 op 1 000 patiëntjaren.

De auteurs berekenden de risicotoename in vergelijking met de periodes waarin geen antitrombotica werden gebruikt, en na correctie voor o.a. demografische kenmerken, co-morbiditeit, klinische risicofactoren en andere gelijktijdige behandelingen (NSAID, steroïden, PPI, statines, SSRI). De risicotoename is beschreven in onderstaande tabel en is uitgedrukt in HR met 95% BI.

ACAP=anticoagulantia (warfarine) + plaatsjesremmer (ticlopidine, clopidogrel, aspirine);  ASAP=aspirine + plaatjesremmer, ASAC=aspirine + anticoagulans; TRIP=behandeling met 3 antitrombotica (anticoagulans + plaatjesremmer + aspirine).

Op het vlak van vereiste transfusies zijn de gevolgen bijzonder ernstig bij de associatie van aspirine en een anticoagulans (NNH over 1 jaar van 16 met 95% BI van 9 tot 31) en bij behandeling met 3 antitrombotica (NNH over 1 jaar van 25 met 95% BI van 14 tot 50).

De nieuwe orale anticoagulantia waren op dat ogenblik nog niet beschikbaar. In 2013 publiceerde Minerva een korte online bespreking over de toename van het bloedingsrisico bij de associatie van dabigatran en een plaatsjesremmer (5).

Besluit

Deze retrospectieve cohortstudie bij 60-plussers uit de V.S. bevestigt dat de associatie van antitrombotica het risico van bovenste en lage gastro-intestinale bloedingen en van transfusies en hospitalisaties als gevolg van de bloedingen, doet toenemen. Het risico van transfusie is vooral hoger bij de associatie van aspirine en een anticoagulans en bij behandeling met 3 antitrombotica.

Referenties

1. LRM. Anticoagulatie: is het bloedingsrisico voorspelbaar? Minerva online 28/05/2013.
2. LRM. Warfarine: frequentie van bloedingen in de dagelijkse praktijk en optimale ladingsdosis? Minerva online 15/11/2013.
3. Chevalier P. Aspirine of aspirine én anticoagulans bij perifeer arterieel vaatlijden? MinervaF 2008;7(1);6-7.
4. Demeestere J, Thijs V. Plaatjesremmers in mono-of bitherapie na CVA? MinervaF 2013;12(6):69-70.
5. LRM. Verhoogd bloedingsrisico bij de associatie van dabigatran of warfarine met anti-aggregantia. Minerva online 15/11/2013.
6. Abraham NS, Hartman C, Richardson P, et al. Risk of lower and upper gastrointestinal bleeding, transfusions, and hospitalizations with complex antithrombotic therapy in elderly patients. Circulation 2013;128:1869-77.