Dans un précédent éditorial, Minerva a illustré les modifications de résultats pouvant être provoquées par une mauvaise observance thérapeutique (1).

Une étude prospective de cohorte (2) a plus récemment évalué les facteurs influençant l’observance (voir Note 1) thérapeutique des antihypertenseurs et la valeur prédictive de cette observance pour la prévention d’événements cardiovasculaires.

Cette étude évalue l’observance thérapeutique est calculée en comparant le nombre de jours de traitement médicamenteux à la disposition du patient (conditionnement prescrit et délivré pour cette période) et le nombre de jours de prise effective (proportion de jours couverts -  PJC). Les chercheurs se sont basés sur les dossiers informatiques des médecins généralistes sans contrôler directement si les patients utilisaient réellement les médicaments et de manière correcte, ce qui  représente une limite importante de cette étude.

La base de données concerne 400 médecins généralistes italiens et un total de 18 806 patients hypertendus nouvellement diagnostiqués, d’un âge moyen de 62 ans, débutant un traitement antihypertenseur. L’observance thérapeutique est mesurée sur un laps de temps de 180 jours consécutifs et le suivi atteint en moyenne 4,6 ans (ET 1,2). Es patients évalués sont répartis suivant une observance haute de PJC > 80% (n= 1 516 soit 8,1%), intermédiaire de PDC< 80% et > 40% (n=7 614 soit 40,5%) et basse de PDC <40% (n=9 666 soit 51,4%). Les caractéristiques de base de ces 3 groupes sont significativement différentes en ce qui concerne le sexe, le traitement médicamenteux, les comorbidités et les chiffres de pression artérielle. Après correction pour ces covariables, les auteurs observent que les femmes et les patients âgés sont moins représentés dans le groupe avec PJC haute (Odds Ratio respectivement de 0,72  (IC à 95% de 0,65 à 0,86) et de 0,76 (IC à 95% de 0,68 à 0,86). D’autre part, ont le plus de chance d’atteindre une PJC haute : les patients devant prendre au minimum 5 médicaments différents (OR 1,62 avec IC à 95% de 1,43 à 1,83), ceux avec des associations de médicaments (OR 1,29 avec IC à 95% de 1,31 à 1,80) et ceux prenant des antithrombiques (OR 1,54 avec IC à 95% de 1,15 à 1,45). En général, les patients avec risque cardiovasculaire plus élevé (diabète, dyslipidémies, obésité) ont une meilleure observance (p<0.001).

Après correction pour toutes les covariables et pour la durée d’étude, une réduction relative de risque significative de 38% (OR 0,62 avec IC à 95% de 0,.40 à 0,96) est observée pour les événements cardiovasculaires chez les patients avec PJC > 80% versus ceux avec PJC < 40%

Une autre faiblesse de cette etude est qu’elle ne tient pas compte des autres facteurs pouvant influencer l’observance: des barrières socio-économiques, la crainte d’effets indésirables, une connaissance limitée de la pathologie, une bonne relation médecin-patient (3,4). Une première synthèse de la Cochrane Collaboration (3) montre une petite amélioration de l’observance et de plusieurs critères de jugement cliniques est obtenue grâce à des interventions complexes, associées, telles que l’éducation, des rencontres de suivis, des rappels téléphoniques, l’adaptation de doses en cas de problème, l’autosuivi, une thérapie familiale ou psychologique, des interventions de cries et des soins de soutien. Une deuxième synthèse de la Cochrane Collaboration (4) a une conclusion plus limitée : seul l’existence d’un contrat associé à d’autres interventions permet une petite amélioration de l’observance.

Conclusion

Cette étude montre qu’une observance thérapeutique plus faible pour les médicaments antihypertenseurs a un impact négatif sur les résultats cliniques de ce traitement. Elle suggère que l’observance est moindre pour les femmes et les personnes âgées. Des stratégies complexes pour améliorer l’observance n’ont pas d’utilité bien prouvée.

Références

1. Laekeman G, van Driel M. Editorial: Observance du placebo, garantie de longévité. MinervaF 2006;5(10):145.
2. Mazzaglia G, Ambrosioni E, Alacqua M, et al. Adherence to antihypertensive medications and cardiovascular morbidity among newly diagnosed hypertensive patients. Circulation 2009;120:1598-1605.
3. Hayne RB, Ackloo E, Sahota N, et al. Interventions for enhancing medication adherence. Cochrane Database Syst Rev 2008, Issue 2.
4. Bosch-Capblanch X, Abba K, Prictor M, Garner P. Contracts between patients and healthcare practitioners for improving patients’adherence to treatment, prevention and health promotion activities. Cochrane Database Syst Rev 2007, Issue 2.

Note 1

L’observance concerne la prise d’une dose correcte du médicament à la bonne fréquence quotidienne. La persistance concerne une durée correcte de prise et l’adhérence regroupe les deux concepts.

Cramer JA, Roy A, Burrell A, at al. Medication compliance and persistence: terminology and definitions. Value Health 2008;11:44-7.