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Nous avons analysé en 2006 dans Minerva, une RCT dans laquelle les femmes présentant des symptômes d’infection des voies urinaires (IVU) avec test à la tigelle négatif tirait quand même bénéfice d’un traitement avec du triméthoprime (1,2). L’étude effectuée par Little et coll. en 2010 (3,4) montrait qu’un traitement empirique immédiat ou différé ou une stratégie basée sur les résultats à la tigelle ne différaient pas en termes de durée et de sévérité des symptômes. L’utilisation d’une tigelle permettait cependant de diminuer significativement la prescription d’antibiotiques. Ces deux études alimentaient le débat répété de la valeur des symptômes et du résultat à la tigelle pour diagnostiquer une cystite.

La récente méta-analyse de Giesen et coll. (5) incluant 16 études en première ligne de soins (n = 3711 patients) évalue la valeur diagnostique des symptômes, en association ou non aux résultats à la tigelle, en fonction de différentes valeurs seuils de bactériurie. Pour un choix d’une valeur seuil de 10² CFU/ml le risque a priori de cystite est estimé à 65%. Le risque a posteriori est porté à 70-75% en cas de présence de respectivement dysurie, pollakiurie, nycturie, miction urgente et hématurie. En association avec un test à la tigelle nitrite positif, le risque a posteriori monte à 90-93% ; associé à un test nitrite négatif, et à un test leucocytes estérase (LE) négatif, le risque a posteriori descend à 25-30%. En cas d’écoulement vaginal concomitant, le risque d’IVU diminue à 54% et associé à un test nitrite négatif et LE négatif, le risque a posteriori reste de 15%. Une analyse en sous-groupe montre que la précision diagnostique des symptômes est probablement plus importante avec des valeurs seuils de 102 et 10³ qu’avec un seuil de 105 CFU/ml. Finalement cependant, pour toutes les valeurs seuils de bactériurie, aucun symptôme ne semble montrer un diagnostic de cystite avec une certitude suffisante. La force probante d’un test nitrite positif chez des femmes symptomatiques est par contre importante dans tous les sous-groupes. Cette observation avait déjà été faite dans une précédente étude (6) et est conforme aux recommandations actuelles concernant la cystite (7,8). Par contre, une IVU ne peut être exclue avec certitude ni sur base de l’absence de symptômes, ni en association avec les résultats à la tigelle. Alors que précédemment une force excluante élevée était attribuée à un test nitrite négatif et LE négatif, cette synthèse méthodique et une recherche récente (9) montrent que cette affirmation doit être relativisée. La RBP sur la cystite devrait être adaptée pour ce point.

Conclusion

La force probante des symptômes de suspicion d’infection des voies urinaires pris individuellement est assez faible. L’association de symptômes avec un test nitrite positif à la tigelle est un bon facteur probant d’une IVU. Ni l’absence des symptômes pris séparément, ni l’association avec un test nitrite négatif et LE négatif n’ont une force excluante suffisante.

Références

1. Richards D, Toops L, Chambers S, Fletcher L. Response to antibiotics of women with symptoms of urinary tract infection but negative dipstick urine test results: double blind randomized controlled trial. BMJ 2005;331:143.
2. De Backer D, Christiaens T. Plaintes de cystite et tigelle négative: traiter quand même? MinervaF 2006;5(7):109-10.
3. Little P, Moore MV, Turner S, et al: Effectiveness of five different approaches in management of urinary tract infection: randomised controlled trial. BMJ 2010,340:c199.
4. Heytens S, Christiaens T. Infections urinaires chez la femme : cinq options thérapeutiques. MinervaF 2010;9(11):132-3.
5. Giesen LG, Cousins G, Dimitrov BD, et al. Predicting acute uncomplicated urinary tract infection in women: a systematic review of the diagnostic accuracy of symptoms and signs. BMC Fam Pract 2010;11:78.
6. Little P, Turner S, Rumsby K, et al. Dipsticks and diagnostic algorithms in urinary tract infection: development and validation, randomised trial, economic analysis, observational cohort and qualitative study. Health Technol Assess 2009;13(19):iii-iv, ix-xi, 1-73.
7. Christiaens T, Callewaert L. Cystite chez la femme. BAPCOC, SSMG, WVVH 2001.
8. Dirven K, De Sutter A, Van Royen P, et al. Guidelines updates. KCE Reports 43.
9. Nys S, van Merode T, Bartelds AI, Stobberingh EE. Urinary tract infections in general practice patients: diagnostic tests versus bacteriological culture. J Antimicrob Chemother 2006;57:955-8.