Nous avons déjà abordé dans Minerva le traitement des douleurs liées à une neuropathie périphérique, principalement dans la (poly)neuropathie diabétique et dans la neuropathie post-herpétique. Comme nous l’avons mentionné (1-3), les antidépresseurs tricycliques (l’amitriptyline étant la mieux évaluée) et les anticonvulsivants (gabapentine et plus récemment la prégabaline) restent les premiers choix, dans les deux indications susnommées, comme le rappelle le récent guide de pratique de l’European Federation of Neurological Societies (4). Aucune étude solide n’a comparé directement la gabapentine (nettement moins onéreuse) et la prégabaline.

Ces traitements sont également utilisés dans d’autres neuropathies périphériques (par exemple liée à un cancer) mais aussi dans des neuropathies dites centrales (sclérose en plaques par exemple), sur base d’un même mécanisme physiopathologique de la douleur, mais avec un niveau de preuve d’efficacité/sécurité nettement plus faible et parfois inexistant.

Une nouvelle étude réalisée par KIM (5) a évalué l’efficacité de la prégabaline dans la neuropathie centrale post AVC, douleur constante ou intermittente pouvant se présenter, généralement dans les 6 mois, après un AVC associé à des troubles sensoriels. L’amitriptyline est, dans cette indication aussi, considérée comme un traitement de premier choix (6). Cette RCT de KIM évalue sur une durée de 13 semaines l’efficacité de la prégabaline (dose initiale de 150 mg 1 x/j, puis 150 mg 2 x/j, puis 300 mg 2 x/j si nécessaire ; dose moyenne de 357 mg/j) versus placebo chez 219 patients ayant présenté un AVC ≥4 mois avant l’étude, avec neuropathie ≥3 mois. Le critère de jugement primaire est la moyenne des 7 derniers scores hebdomadaires de la douleur obtenus sur les 13 semaines de traitement. Le score moyen diminue de 6,5 (score initial) à 4,9 sous prégabaline et de 6,3 à 5,0 sous placebo avec une différence non significative entre les deux groupes, résultat similaire en analyse en intention de traiter et par protocole. Une différence était parfois observée jusqu’à la semaine 8 (semaines 3, 5, 6 et 8) mais pas pour les autres semaines, notamment après 8 semaines. Il n’y a également pas de différence entre les 2 groupes pour le nombre de patients avec une réduction de 30 ou de 50% du score moyen de la douleur. Aucune différence non plus en essorant les données par pays d’étude, en fonction de l’insomnie présente ou non, de l’ampleur de la neuropathie initiale. Pour 2 critères secondaires (anxiété, troubles du sommeil), la prégabaline est « supérieure » au placebo, mais il s’agit de son mode d’action (sédative).

Les effets indésirables observés sous prégabaline sont : troubles de l’équilibre, somnolence, œdème périphérique, prise de poids.

Conclusion

Cette étude montre que la prégabaline n’est pas plus efficace qu’un placebo pour soulager la neuropathie centrale pouvant être présente post AVC. L’amitriptyline (maximum 150 mg/j) reste le traitement de premier choix.

Références

1. De Vulder J. L'oxycodone efficace pour traiter la neuropathie diabétique. MinervaF 2004;3(8):124-5.
2. Hans G. Tramadol pour la douleur neuropathique. MinervaF 2007;6(7):100-1.
3. Hans G. Nortriptyline et gabapentine pour la douleur neuropathique. MinervaF 2010;9(10):118-9.
4. Attal N, Cruccu G, Baron R, et al; European Federation of Neurological Societies. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. Eur J Neurol 2010;17;1113-23.
5. Kim JS, Bashford G, Murphy TK, et al. Safety and efficacy of pregabalin in patients with central post-stroke pain. Pain 2011;152:1018-23.
6. Leijon G, Boivie J. Central post-stroke pain - a controlled trial of amitriptyline and carbamazepine. Pain 1989;36:27-36.