Contexte

Les recherches indiquent que l'allaitement maternel est essentiel pour la santé publique, offrant des avantages économiques notables (1). Cependant, sa pratique reste insuffisante dans de nombreux pays (1). Parallèlement, les parents peuvent rencontrer des défis accrus en matière de santé mentale après la naissance (2). En effet, la dépression majeure concerne entre 3,1% et 4,9% des femmes enceintes, et entre 1,0% et 5,9% des femmes en post-partum. En incluant les formes mineures, les taux varient de 8,5% à 11,0% pendant la grossesse, et de 6,5% à 12,9% après l’accouchement. Ces taux ne différent toutefois pas significativement de ceux observés chez les femmes non enceintes du même âge (2). De plus, environ 10% des pères présentent une dépression du post-partum (3). Les facteurs de risque incluent des antécédents personnels ou familiaux de troubles psychiques, un(e) partenaire souffrant de dépression ou d’anxiété périnatale, un manque prolongé de sommeil ou de repos, un baby-blues sévère, des évènements de vie stressants (comme une séparation, un déménagement, une perte d’emploi ou une adoption), un soutien insuffisant de l’entourage, des violences ou abus passés ou actuels, une grossesse non planifiée ou non désirée, une grossesse précoce ou tardive, des naissances multiples, ainsi que des complications pendant la grossesse ou l’accouchement (4). Ne pas atteindre les objectifs d'allaitement peut également augmenter le risque de dépression post-partum (5). Précédemment, Minerva avait déjà analysé l’effet des interventions éducatives et de soutien sur la durée de l’allaitement (6,7). Cette fois (8), Minerva analyse les éventuels bénéfices de la relaxation sur la quantité et la composition du lait maternel, la croissance du nourrisson et le bien-être mental des parents.

Résumé 

Méthodologie

Revue systématique et méta-analyse d’essais cliniques randomisés (RCTs).

Sources consultées

• bases de données : Embase, MEDLINE, CINAHL, Allied and Complementary Medicine Database, Web of Science, Cochrane Library au 30 septembre 2023 (recherche mise à jour limitée aux articles publiés en 2016 ou après)
• recherches avec mots-clés en texte libre et MeSH terms
• des experts du sujet ont également été consultés pour toute étude dont ils avaient connaissance.

Etudes sélectionnées

• études randomisées contrôlées avec groupe témoin
• interventions axées sur la relaxation mentale (musique, pleine conscience, relaxation guidée)
• résultats sur lactation, bien-être mental, croissance infantile
• exclusions : interventions physiques (ex. : massage) et la thérapie cognitivo-comportementale
• au total, sélection de 16 études ; plusieurs essais contrôlés randomisés, menés entre 1989 et 2023 dans divers pays (Inde, Thaïlande, Royaume-Uni, États-Unis, Iran, Chine, etc.), ont évalué les effets d’interventions relaxantes ou musicales sur des mères ayant accouché de nourrissons prématurés ou à terme ; les interventions comprenaient principalement l’écoute de musique ou d’enregistrements de relaxation, parfois la méditation ou des pratiques de pleine conscience, avec des durées variant de quelques minutes à deux heures, et des fréquences allant d’une seule séance à des programmes quotidiens sur plusieurs semaines ; les gestations des nourrissons allaient de 24 à plus de 37 semaines.

Population étudiée

• critères d’inclusion : 
  
  • mères en période de lactation (allaitement direct ou expression de lait)
  • nourrissons prématurés, de faible poids ou à terme
• recrutement réalisé dans des pays variés : Royaume-Uni, États-Unis, Inde, Thaïlande, Malaisie, Espagne, etc.
• au total, 1871 participants (âge moyen : 29,6 ans, écart type : 6,1) ; la population était composée d'un mélange de parents allaitant directement dans la communauté et de mères tirant leur lait pour des bébés malades et prématurés en unité de soins intensifs néonatals.

Mesure des résultats

• critères de jugement primaires : ces critères de jugement se concentrent sur l'effet des interventions de relaxation sur l'allaitement et la santé du nourrisson
• a) allaitement et composition du lait :
  • quantité de lait humain produit :
    • mesurée par le volume exprimé (ml)
    • méthodes utilisées : pesée avant/après les tétées, tests isotopiques, expression mécanique
  • composition du lait humain :
    • macronutriments : protéines (g/100 ml), glucides (g/100 ml), lipides (g/100 ml)
    • énergie : kcal/100 ml
    • cortisol : teneur en cortisol dans le lait, reflétant le niveau de stress parental
  • durée et exclusivité de l’allaitement :
    • mesurée en mois ou semaines après la naissance
• b) croissance et comportement des nourrissons :
  • poids des nourrissons :
    • mesuré par le changement de score Z (écart-type par rapport aux courbes de croissance)
  • longueur des nourrissons :
    • mesurée également par le score Z
  • comportements des nourrissons :
    • temps de sommeil (min/jour), durée de pleurs (min/jour), périodes d’éveil/alerte (min/jour)
• critères de jugement secondaires : ces critères de jugement explorent les effets sur le bien-être des parents et d'autres paramètres liés à la lactation
  • a) bien-être mental et physique des parents :
    • stress parental :
      • mesuré par des échelles de stress standardisées (ex. : questionnaires validés)
    • anxiété parentale :
      • évaluée par des échelles normalisées (scores standardisés)
    • dépression :
      • évaluée via des outils psychométriques
    • réponse physiologique à la relaxation :
      • mesures de la fréquence cardiaque, pression artérielle et température des doigts pour évaluer l’effet physiologique des interventions
  • b) paramètres de lactation :
    • lactogenèse II (montée de lait) :
      • temps mesuré entre la naissance et l’établissement de la montée de lait
    • fréquence d’expression et de tétées :
      • mesurée quotidiennement
    • perception d’efficacité en allaitement :
      • évaluée par des questionnaires comme l’échelle de perception d’auto-efficacité en allaitement
• analyse : méta-analyse à effets fixes, évaluation des biais avec l'outil Cochrane RoB-2.

Résultats 

• des critères d'évaluation primaires : les techniques de relaxation ont été associées à une augmentation statistiquement significative de la quantité de lait maternel, de la concentration en glucides dans le lait maternel, de la valeur énergétique du lait maternel, ainsi qu'à une augmentation du poids et de la taille des nourrissons (voir tableau)
• parmi les critères secondaires, les interventions de relaxation ont été associées à une amélioration significative de la perception de relaxation (DM de 1,1 avec IC à 95% de 0,43 à 1,7), à une baisse de la pression artérielle diastolique (DM de -5,9 mmHg avec IC à 95% de -9,1 à -2,8), ainsi qu’à une augmentation du temps de sommeil (+53,6 min/jour) et des périodes d’éveil/alerte (+38,3 min/jour) chez les nourrissons 
• en revanche, aucun effet significatif n’a été observé sur la dépression maternelle, la perception d’auto-efficacité de l’allaitement, la durée de l’allaitement, le cortisol salivaire ou la durée des pleurs.

Tableau récapitulatif des résultats. Résultats primaires et secondaires.

   DMS : différence moyenne standardisée ; DM : différence moyenne

Conclusion des auteurs

Les auteurs concluent que les interventions de relaxation sont associées à des améliorations significatives de la lactation (quantité de lait, poids des nourrissons) et à une réduction du stress et de l’anxiété des parents. Ces techniques, en raison de leur faible coût et de leur accessibilité, pourraient être intégrées dans les programmes de soutien à l’allaitement. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour confirmer ces résultats dans des populations et contextes variés.

Financement de l’étude

Subvention de l'Institut national de recherche sur la santé et les soins sociaux ; le bailleur de fonds n'a joué aucun rôle dans la conception et la réalisation de l'étude, la collecte, la gestion, l'analyse et l'interprétation des données, la préparation, l'examen ou l'approbation du manuscrit et la décision de soumettre le manuscrit à la publication.

Conflit d'intérêts des auteurs

Un des auteurs a déclaré avoir reçu des fonds de recherche de Philips en dehors du travail soumis, être responsable clinique de la nutrition au Royal College of Paediatrics & Child Health et être membre du groupe de travail sur la nutrition infantile par l'intermédiaire de l'Autorité européenne de sécurité des aliments. 

Discussion 

Évaluation de la méthodologie

Les articles inclus dans cette méta-analyse devaient répondre à des critères stricts d’éligibilité afin de garantir la rigueur méthodologique et la fiabilité des résultats. Ils devaient être rapportés en texte intégral dans des publications évaluées par des pairs, avec un plan expérimental randomisé et un groupe de contrôle. Une recherche systématique a été réalisée dans plusieurs bases de données reconnues, couvrant la littérature jusqu’au 30 septembre 2023. En complément, les références des études incluses ont été examinées manuellement, et des experts thématiques ont été consultés pour identifier des études supplémentaires. Cependant, il aurait été pertinent de fournir l’identité des experts consultés afin d’améliorer la transparence.
Deux examinateurs indépendants ont extrait les données des études sélectionnées à l’aide d’un formulaire standardisé, ce qui renforce la validité du processus d’extraction. En cas de désaccord, une discussion a eu lieu, et, si nécessaire, un troisième examinateur a été impliqué pour arbitrer, limitant ainsi les biais liés aux décisions subjectives. Les risques de biais des études incluses ont été évalués à l’aide de l’outil Cochrane Risk of Bias 2 (RoB-2), qui est une méthodologie robuste pour évaluer les biais potentiels dans les essais cliniques randomisés. Ce choix garantit une analyse approfondie de la qualité méthodologique des études.
Pour les études croisées, les données appariées ont été dérivées des valeurs p ou des statistiques t, conformément aux recommandations Cochrane. Lorsque ces analyses n’étaient pas possibles, les études ont été incluses sous forme non appariée, ce qui représente une approche conservatrice et évite l’exclusion de données pertinentes. Le biais de publication a été évalué à l’aide de graphiques en entonnoir pour les résultats où plus de quatre études contribuaient à la méta-analyse, ce qui est une méthode standard pour détecter les biais systématiques dans la publication des résultats.
La méta-analyse a utilisé une méthode basée sur l’inverse de la variance, une approche rigoureuse qui pondère les études en fonction de leur précision statistique. Cette méthode est particulièrement adaptée lorsque l’hétérogénéité entre les études est faible, comme c’était le cas ici pour la majorité des critères de jugement. Elle témoigne également d’un effort réel pour fournir une estimation globale et fiable de l’effet des interventions étudiées. Toutefois, il aurait été intéressant d’envisager des analyses supplémentaires en utilisant un modèle à effets aléatoires pour mieux gérer les hétérogénéités importantes observées dans certains résultats.

Évaluation des résultats 

L’hétérogénéité des interventions, combinée à la diversité des populations étudiées, rend l’interprétation des résultats difficile. Les interventions incluaient des approches variées telles que la musique, la relaxation guidée, la pleine conscience et les exercices de respiration, sans que le choix des techniques ne soit systématiquement adapté au profil des participantes. De plus, l’absence de profilage préalable des mères pour évaluer leur réceptivité à une intervention spécifique représente une limite majeure. Ce manque d’adaptation est particulièrement problématique, car la perception et l’efficacité des techniques de relaxation peuvent varier considérablement en fonction de facteurs culturels, psychosociaux ou personnels. Par exemple, une intervention basée sur la musique peut être bien reçue dans une culture mais inefficace dans une autre, tandis que la pleine conscience peut nécessiter une familiarité préalable avec cette pratique pour en tirer des bénéfices. Ces variations culturelles et individuelles, non prises en compte dans l’analyse, compliquent la généralisation des résultats et soulignent l’importance d’une personnalisation accrue des interventions dans de futures études.
Malgré ces limitations liées à l’hétérogénéité des interventions et à la diversité des populations étudiées, les auteurs ont pris des mesures pour renforcer la robustesse de leurs résultats. Ils ont fourni un effort significatif pour exclure les études les moins adéquates ou présentant des biais importants. En particulier, seules les études respectant des critères stricts, tels qu’un plan randomisé avec un groupe de contrôle et une évaluation rigoureuse des résultats, ont été incluses. De plus, les études non randomisées, ainsi que celles dont les interventions étaient mal définies ou ne correspondaient pas aux objectifs principaux, ont été exclues. Cette démarche montre une volonté claire des auteurs de minimiser l’impact des biais méthodologiques et de garantir la qualité des données incluses dans la méta-analyse. Cependant, même avec ces précautions, l’absence de personnalisation des interventions pour tenir compte des différences culturelles et individuelles limite la portée et la généralisation des conclusions.

Que disent les guides de pratique clinique ?

À ce jour, il n’existe pas de recommandation spécifique concernant l’application des techniques de relaxation dans le cadre de l’allaitement maternel. Cependant, des initiatives globales comme l’initiative "Baby-Friendly Hospital Initiative" (BFHI), lancée par l’OMS et l’UNICEF, fournissent des lignes directrices pour encourager et soutenir l’allaitement maternel (9). La BFHI repose sur dix recommandations essentielles, qui représentent des politiques et procédures que les établissements de santé dotés de services de maternité et postnatals devraient adopter pour favoriser l’allaitement. Ces recommandations incluent notamment les 3 points suivants : 1/ informer toutes les femmes enceintes des pratiques optimales d’allaitement maternel et de ses avantages ; 2/ collaborer avec d’autres intervenants et organisations promouvant l’allaitement afin d’assurer un suivi continu après la sortie des établissements de santé ; 3/ orienter les parents vers des ressources locales ou des groupes de soutien spécialisés pour les aider à surmonter les défis liés à l’allaitement.
Bien que ces recommandations n’abordent pas spécifiquement les techniques de relaxation, elles mettent l’accent sur l’importance d’un soutien psychologique et éducatif pour les mères allaitantes, ce qui pourrait indirectement inclure des interventions de relaxation dans un cadre plus large. L'intégration future de techniques de relaxation dans ces guides pourrait être envisagée, compte tenu des résultats prometteurs de certaines études dans l'amélioration de la lactation et du bien-être parental.

Conclusion de Minerva

Cette revue systématique avec méta-analyse montre que les interventions de relaxation sont associées à des améliorations significatives de la lactation (quantité de lait, poids des nourrissons) et à une réduction du stress et de l’anxiété des parents. Cette méta-analyse présente une méthodologie robuste, notamment grâce à une recherche systématique rigoureuse, l'utilisation d'outils reconnus pour l'évaluation des biais (RoB-2) et l'application de méthodes statistiques adaptées, telles que le poids de variance inverse. Cependant, les résultats sont limités par une hétérogénéité importante des études incluses, tant sur le plan méthodologique que clinique. Les variations entre les interventions (types de relaxation), les populations étudiées (caractéristiques culturelles et sociodémographiques) et les mesures des résultats rendent difficile une interprétation claire et généralisable des conclusions.
Afin de confirmer les effets observés et de renforcer la validité externe des résultats, il est nécessaire de réaliser des études futures plus homogènes dans leur conception, avec des protocoles standardisés et des populations comparables. Par ailleurs, une revue systématique et méta-analyse actualisée, intégrant ces nouvelles données et explorant les sous-groupes pour mieux comprendre les sources d’hétérogénéité, sera indispensable pour tirer des conclusions solides et applicables en pratique clinique.

Références 

1. Victora CG, Bahl R, Barros AJD, et al. Lancet Breastfeeding Series Group. Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. Lancet 2016;387:475-90. DOI: 10.1016/S0140-6736(15)01024-7
2. Gaynes BN, Gavin N, Meltzer-Brody S, et al. Perinatal depression: prevalence, screening
   accuracy, and screening outcomes. Evid Rep Technol Assess (Summ) 2005;(119):1-8. DOI: 10.1037/e439372005-001
3. Paulson JF, Bazemore SD. Prenatal and postpartum depression in fathers and its association with maternal depression: a meta-analysis. JAMA 2010;303:1961-9. DOI: 10.1001/jama.2010.605
4. Soutenir la santé psychique des futurs parents. Informations et recommandations pour les professionnel·l·es, Promotion Santé Suisse, 2021. Disponible sur : www.promotionsante.ch/publications 
5. Borra C, IacovouM, Sevilla A. New evidence on breastfeeding and postpartum depression: the importance of understanding women’s intentions. Matern Child Health J 2015;19:897-907. DOI: 10.1007/s10995-014-1591-z
6. Debonnet S. Les interventions éducatives et de soutien favorisent-elles l’allaitement maternel dans la durée chez les mères primipares ? MinervaF 2021;20(10):123-7. 
7. Wong MS, Mou H, Chien WT. Effectiveness of educational and supportive intervention for primiparous women on breastfeeding related outcomes and breastfeeding self-efficacy: a systematic review and meta-analysis. Int J Nurs Stud 2021;117:103874. DOI: 10.1016/j.ijnurstu.2021.103874
8. Levene I, Mohd Shukri NH, O'Brien F, et al. Relaxation therapy and human milk feeding outcomes: a systematic review and meta-analysis. JAMA Pediatr 2024;178:567-76. DOI: 10.1001/jamapediatrics.2024.0814
9. Dix conditions pour le succès de l’allaitement maternel. Guide IHAB. SPF Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement 2016. URL: https://www.health.belgium.be/fr/guide-ihab