Contexte

L’autosurveillance de la pression artérielle à domicile est plus fortement associée à la prévention des évènements cardiovasculaires et de la mortalité que les mesures classiques de la pression artérielle effectuées par un médecin (1,2). Les guides de pratique clinique pour le diagnostic et le suivi de l’hypertension artérielle recommandent donc des mesures de la tension à domicile et décrivent une méthode de mesure standardisée à cette fin (3). Depuis plus de vingt ans, Minerva suit de près cette stratégie novatrice (à l’époque) (4,5). La valeur ajoutée de la surveillance de la pression artérielle à domicile a maintenant été démontrée, mais le fait que ces recommandations ne soient pas respectées ou qu’elles ne le soient que partiellement peut conduire à des imprécisions dans les mesures et donc induire en erreur la prise en charge des patients hypertendus (6). Une étude récente a recherché des éléments de mise en œuvre incomplète ou incorrecte de la méthode de mesure standardisée pour la surveillance de la tension à domicile (7). 

Résumé

Population étudiée

• critères d’inclusion : âge ≥ 18 ans ; habiter en Australie ; avoir soi-même mesuré sa tension au moyen d’un brassard placé autour du bras ou du poignet au moins une fois au cours des douze derniers mois
• pas de critère d’exclusion.

Protocole de l’étude 

Étude à méthodologie mixte

• les chercheurs ont diffusé un questionnaire de trente questions par courrier électronique et au moyen de bulletins d’information numériques, de publicités payantes ou gratuites sur les réseaux sociaux, de prospectus et de publicités numériques par le biais des organisations professionnelles (Australian Hypertension, Australian Stroke, Australian Cardiovascular Alliance), des organismes de santé et de l’équipe de recherche elle-même ; les participants avaient la possibilité de gagner l’un des trente bons d’achat (d’une valeur de 100 dollars australiens) ; le questionnaire comprenait des questions démographiques (âge, sexe, origines ethnique, lieu de résidence, éducation) et un court volet sur la santé (hypertension, évènement coronaire ou accident vasculaire cérébral dans les antécédents, néphropathie, connaissances en matière de santé), suivi par des questions sur les différentes étapes de la mesure de la tension à domicile et sur une éventuelle formation reçue et les informations recherchées par soi-même concernant la mesure de la tension à domicile.
• des entretiens téléphoniques semi-structurés avec des participants qui avaient rempli le questionnaire et qui étaient disposés à participer aux entretiens et avaient été sélectionnés en fonction d’informations sur le sexe, le lieu de résidence, l’éducation, les connaissances en matière de santé et l’autosurveillance de la tension afin d’obtenir autant d’informations que possible sur la méthode d’autosurveillance de la tension ; les entretiens ne duraient pas plus d’une heure et étaient toujours menés par deux chercheurs (l’un dirigeait l’entretien tandis que l’autre, en fonction de la profondeur de l’enquête, conseillait le premier chercheur si nécessaire). 

Mesure des résultats

• les variables continues du questionnaire ont été présentées sous forme de moyennes (avec écart-type), et les variables catégorielles, sous forme de nombres (avec%) ; les associations entre les variables ont été détectées à l’aide du test du Chi² de Pearson
• les données des entretiens ont été analysées par thème de manière inductive en utilisant une saturation intermédiaire des données : deux chercheurs indépendamment l’un de l’autre ont analysé la transcription après chaque entretien et ont élaboré un cadre de codage préliminaire ; deux autres chercheurs indépendamment l’un de l’autre ont examiné un sous-ensemble de cinq transcriptions et ont comparé leurs résultats avec le cadre de codage ; puis un chercheur a analysé toutes les transcriptions restantes selon ce cadre de codage, et, si nécessaire, de nouveaux thèmes ont été ajoutés au cadre de codage après discussion avec l’équipe de recherche. 

Résultats

• résultats du questionnaire : 
  
  • 350 personnes ont répondu au questionnaire ; 53,7% étaient de sexe féminin ; 28,5% étaient âgés de 60 à 69 ans, et 24,7% avaient au moins 70 ans ; 87,1% étaient des Blancs, 8,3% des Asiatiques, 1,4% des Aborigènes ; 86% parlaient uniquement anglais à la maison ; 48,9% habitaient dans une métropole ; 56,9% avait fait des études universitaires ; respectivement 23,3% et 22,5% avaient un statut socio-économique élevé à très élevé ; 71% avaient de l’hypertension artérielle, 25,6% avaient des antécédents d’accident vasculaire cérébral, d’infarctus du myocarde ou d’une autre cardiopathie
  • aucun participant ne suivait de manière constante et rigoureuse les recommandations pour la surveillance de la tension à domicile
  • environ 50 à 60% des participants évitaient tout effort physique, la consommation d’aliments ou de caféine, le stress, la douleur ou la prise de médicaments antihypertenseurs pendant la demi-heure précédant la mesure ; 90% prenaient leur tension en position assise, 87% maintenaient leur bras dans la bonne position, 77% plaçaient correctement le brassard autour de leur bras nu ; un participant sur deux utilisait un appareil validé, 58% effectuaient deux mesures consécutives, et 37% calculaient la moyenne de ces mesures ; 15% effectuaient des mesures le matin et le soir ; seulement 37% avaient reçu une formation à l’autosurveillance de la tension, dans 45% des cas par leur médecin généraliste ; 93% des personnes avaient elles-mêmes recherché des informations sur l’autosurveillance de la tension, soit auprès de leur médecin généraliste (61%), soit en ligne (60%)
  • les participants formés, contrairement à ceux qui n’avaient pas reçu de formation sur l’automesure de la tension, étaient plus susceptibles de partager les résultats de leurs mesures avec un professionnel de la santé (85% contre 74% ; p = 0,034), effectuaient souvent au moins une mesure par semaine (55% contre 36% ; p = 0,002), étaient plus susceptibles de respecter un horaire strict (28% contre 10% ; p < 0,001) et enregistraient plus souvent leurs mesures (84% contre 74% ; p = 0,011) ; un plus grand nombre de participants qui avaient été formés par leur médecin généraliste ou chez qui une hypertension avait été diagnostiquée vérifiaient leur tension au moins une fois par semaine (respectivement 62% contre 46% et 53% contre 36% ; p < 0,05)
• résultats des entretiens :
  
  • 34 participants ont été interviewés et présentaient des caractéristiques similaires à celles des participants au questionnaire : 58,8% de femmes ; âge moyen : 58,8 ans (écart-type : 12 ans) ; 88,2% de Blancs
  • les mesures de la tension à domicile n’étaient pas réalisées de manière standardisée, mais plutôt au cas par cas et selon des étapes différentes à chaque fois ; la plupart des patients utilisaient un seuil d’hypertension supérieur à celui qui est mentionné dans les recommandations ; certains étaient déçus par la réticence de leur médecin généraliste à utiliser leurs mesures ; la méconnaissance des étapes recommandées constituait le principal obstacle à la réalisation de mesures de tension à domicile de qualité : la plupart des patients effectuaient ces mesures en fonction de symptômes (tels que des maux de tête) plutôt que selon un calendrier prédéfini ; bien que la plupart des personnes interrogées aient reçu une formation ou des informations sur l’autosurveillance de la tension, elles connaissaient peu les étapes recommandées et ne suivaient pas les recommandations en la matière.

Conclusion des auteurs

L’automesure de la tension à domicile n’était pas effectuée conformément aux recommandations, et le fait de recevoir une formation ad hoc n’a pas permis d’obtenir une automesure de qualité. Ces résultats soulignent la nécessité d’une formation efficace pour soutenir l’utilisation de l’automesure de la tension à domicile dans la prise de décision clinique. 

Financement de l’étude

Deux auteurs bénéficient du soutien du National Heart Foundation of Australia Postdoctoral Research Fellowship, et un auteur, d’une subvention du National Health and Medical Research Council Investigator, et un auteur, du soutien du Honorary Future Leader Fellow of the Heart Foundation of Australia. Un auteur reçoit des contributions en tant que conférencier pour diverses sociétés pharmaceutiques.

Conflits d’intérêt des auteurs

Aucun.

Discussion 

Évaluation de la méthodologie

Cette étude descriptive utilise une méthode de recherche mixte qui combine les données d’un questionnaire en ligne (données quantitatives) et celles d’un entretien semi-structuré (données qualitatives). L’objectif est d’avoir une vision complète et une meilleure connaissance des différents éléments à prendre en compte pour optimiser la mesure de la tension à domicile, éléments dont la valeur ajoutée a été démontrée dans le contexte de la surveillance de l’hypertension et du diagnostic de l’hypertension dite « de la blouse blanche » (3-5). Le questionnaire sur les différentes étapes de la surveillance de la tension à domicile est basé sur six guides de pratique clinique publiés (deux guides australiens et quatre guides internationaux) et complété par des conseils d’experts. Il s’agit donc davantage d’un rapport de consensus sur la situation australienne, et non d’un outil validé pour évaluer la qualité des mesures de la tension à domicile. Par exemple, un tensiomètre de poignet est également accepté comme appareil de mesure, ce qui n’est pas recommandé par les guides de pratique clinique.
Pour déterminer leur échantillon pour les entretiens, les chercheurs ont utilisé le concept de « puissance de l’information » (8) : plus l’échantillon contient d’informations potentielles (puissance), plus la recherche est efficace, et moins il faudra de participants pour atteindre la saturation (la saturation est considérée comme atteinte quand les nouvelles données n’apportent plus de nouvelles informations). En sélectionnant les participants aux entretiens semi-structurés parmi un groupe ayant préalablement rempli un questionnaire, les chercheurs ont pu se limiter aux experts par expérience, réduisant ainsi le risque de dialogues ambigus et peu structurés. Cela a également permis d’inclure une grande variété de participants en termes de lieu de résidence, de sexe, de niveau d’éducation, de statut socio-économique et de connaissances en matière de santé. Autrement dit, les participants au questionnaire constituaient un vivier idéal pour trouver des candidats appropriés aux entretiens semi-structurés. Mais cette méthode n’exclut pas le « biais de sélection ». Par exemple, les participants (hypertendus) qui n’avaient aucune expérience de la surveillance de la tension à domicile n’ont pas été inclus. L’inclusion de ce type de participants aurait pu apporter un point de vue « nouveau ». L’analyse des données qualitatives a été réalisée de manière rigoureuse sur le plan méthodologique.

Évaluation des résultats

Cette étude laisse penser que les adultes ne surveillent pas systématiquement leur tension à domicile conformément aux directives australiennes, même ceux qui ont été formés pour le faire (45% par un médecin généraliste, 31% par un membre du personnel infirmier). Apparemment, en Australie, la formation standardisée et l’accès facile à des informations sur l’autosurveillance de la tension artérielle ne sont pas suffisamment connus, utilisés ou disponibles. Une étude française (9) et une étude allemande (10) sont arrivées à des résultats similaires. 
Une incitation a été utilisée lors du recrutement pour remplir le questionnaire (la possibilité de gagner un bon d’achat), ce qui peut avoir également attiré des participants moins motivés. Cela a pu fausser les résultats, avec des conséquences négatives pour leur extrapolation. Les données qualitatives proviennent d’un groupe très restreint qui n’est peut-être pas représentatif pour la population générale de Belgique, mais ces résultats pourraient être une source d’inspiration pour des recherches similaires dans le contexte belge.
Le volet qualitatif de cette étude décrit comment les informations fournies aux patients et celles qu’ils ont recherchées par eux-mêmes ne répondaient pas à leurs besoins d’apprentissage (« Les informations fournies sont vagues »). Il serait donc sans doute préférable que l’élaboration d’un programme éducatif se fasse en collaboration avec les patients qui surveillent leur tension à domicile. Cela augmenterait la probabilité qu’un outil efficace, précis, acceptable et approprié soit mis en œuvre dans le cadre d’une approche dirigée par une équipe (travailleurs de la santé et éducateurs à la santé, assistants sociaux, pharmaciens) (11). L’impact des écarts dans la surveillance de la tension à domicile sur la santé des patients n’a pas été examiné dans cette étude et reste un sujet intéressant pour de futures recherches interventionnelles.

Que disent les guides de pratique clinique ?

Le guide de pratique clinique de l’association néerlandaise des médecins de famille (NHG) portant sur la prévention cardiovasculaire ne donne pas d’informations particulières sur la mesure de la tension à domicile. Un guide de pratique clinique européen portant sur la mesure de la tension à domicile (3) fournit des informations complètes sur l’autosurveillance de la tension pour la première ligne. Il recommande l’autosurveillance de la tension comme la meilleure méthode de suivi à long terme de l’hypertension traitée car elle permet de détecter l’hypertension de la blouse blanche, de confirmer l’hypertension non contrôlée et résistante, de détecter la baisse excessive de la pression artérielle induite par les médicaments, d’améliorer l’observance du traitement et la vitesse à laquelle l’hypertension est maîtrisée, et elle pourrait permettre de réduire les coûts des soins de santé. De plus, il illustre les exigences et l’utilisation de l’appareil et intègre de manière claire et exhaustive la procédure de mesure et l’interprétation des résultats de mesure dans la formation des patients. Le site internet néerlandophone « Gezondheid en Wetenschap », sans être un guide de pratique clinique, propose une brève explication et une vidéo pédagogique intéressante sur la surveillance de la tension à domicile.

Conclusion de Minerva

Cette étude descriptive à méthodologie mixte, qui a été menée correctement d’un point de vue méthodologique, montre que, dans la pratique, la mesure de la tension à domicile n’est pas réalisée de manière suffisamment harmonisée, même lorsque la méthode de mesure a été préalablement montrée. Compte tenu de la spécificité du contexte australien, les résultats de cette étude ne peuvent pas être simplement transposés au contexte belge des soins de santé. La poursuite des recherches descriptives et interventionnelles sur la qualité des mesures de la pression artérielle à domicile est toutefois encouragée. 

Références 

1. De Cort P. Mesure de la PA au domicile : efficacité sur le contrôle de la PA. Minerva 2011;10(2):15-6. 
   Une analyse de Godwin M, Lam M, Birtwhistie R, et al. A primary care pragmatic cluster randomized trial of the use of home blood pressure monitorin on blood pressure levels in hypertensive patients with above target blood pressure. Fam Pract 2010;27:135-42. DOI: 10.1093/fampra/cmp094
2. Nilranen TJ, Hänninen MR, Johansson J, et al. Home-measured blood pressure is a stronger predictor of cardiovascular risk than office blood pressure. Hypertension 2010;55:1346-51. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.109.149336
3. Stergiou GS, Palatini P, Parati G, et al. 2021 European Society of Hypertension practice guidelines for office and out-of -office blood pressure measurement. J Hypertens 2021;39:1238-45. DOI: 10.1097/HJH.0000000000002843
4. De Cort P. Quelle est la meilleure façon de mesurer la pression artérielle? MinervaF 2004;3(7)105-7.
   Analyse de Little P, Barnett J, Barnsley L, et al. Comparison of agreement between different measures of blood pressure in primary care and daytime ambulatory blood pressure. BMJ 2002;325:254-9. DOI: 10.1136/bmj.325.7358.254
5. De Cort P. Effet de la mesure à domicile de la pression. MinervaF 2006;5(4):62-4. 
   Une analyse de Cappuccio FP, Kerry SM, Forbes L, Donald A. Blood pressure control by home monitoring: meta-analysis of randomised trials. BMJ 2004;329:145-51. DOI: 10.1136/bmj.38121.684410.AE
6. Alpert BS, Schwartz JE, Shapiro M, Wexler RK. Comparison of outcomes for routine versus American Heart Association-recommended technique for blood pressure measurement (CORRECT BP): a randomised cohort study. EClinicalMedicine 2023;64:102219. DOI: 10.1016/j.eclinm.2023.102219
7. Clapham E, Picone DS, Carmichael S, et al. Home blood pressure measurements are not performed according to guidelines and standardized education is urgently needed. Hypertension 2024;82:149-59. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.124.23678
8. Malterud K, Siersma VD, Guassora AD. Sample size in qualitative interview studies: guided by information power. Qual Health Res 2016;26:1753-60. DOI: 10.1177/1049732315617444
9. Dugelay G, Kivits J, Desse L, Boivin JM. Implementation of home blood pressure monitoring among French GPs : a long and winding road. PLoS One 2019;14:e0220460.
10. Berger C, Mayerböck A, Klein K, et al. Current practice of blood pressure measurement in Germany: a nationwide questionnaire-based survey on medical practices. Blood Press 2023;32:2165901. DOI: 10.1080/08037051.2023.2165901
11. Mills KT, O’Connell SS, Pan M, et al. Role of health care professionals in the success of blood pressure control interventions in patients with hypertension: a meta-analysis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2024;107:e010396. DOI: 10.1161/CIRCOUTCOMES.123.010396