Revue d'Evidence-Based Medicine
Angor stable : prise en charge similaire si diabète
Suites en bref...
| Cette rubrique de Minerva vous propose un bref résumé de nouvelles études concernant des sujets précédemment traités dans Minerva. Le comité de rédaction estime que l’information nouvelle ne nécessite pas une analyse développée de la publication tout en justifiant une mise au courant de nos lecteurs, en recadrant ces nouvelles données dans la précédente évaluation publiée par nos soins. |
La RCT COURAGE incluant 2 287 patients présentant un angor stable (1), précédemment analysée dans Minerva (2) ne montrait pas de plus-value d’une angioplastie coronaire initiale ajoutée à un traitement médical optimal. Cette étude incluait 34% de patients diabétiques. Une méta-analyse ultérieure (3), également analysée dans Minerva (4), incluant entre autres les résultats de cette étude, montrait par contre un bénéfice possible d’une angioplastie versus traitement médical, bénéfice cependant non observé dans les RCTs récemment publiées et de précision suffisante. Un bénéfice de cette angioplastie en cas d’angor stable et de diabète est-il mieux prouvé ?
Une RCT récemment publiée (5) compare l’efficacité, sur 5 ans, d’une revascularisation précoce (angioplastie percutanée ou pontage coronarien) avec un traitement médical intensif versus traitement médical intensif seul chez 2 368 patients souffrant d’un diabète de type 2 et d’une ischémie myocardique stable. Cette étude, au protocole factoriel, évaluait également l’intérêt de cibler ou non une valeur d’HbA1C inférieure à 7%. Le critère de jugement primaire est l’incidence des décès et le critère secondaire principal (mais avec puissance protocolée) un critère composite d’événements cardiovasculaires majeurs (décès, infarctus du myocarde ou AVC). Aucune différence statistiquement significative n’est observée pour ces deux critères (p respectivement de 0,97 et 0,70), ni pour la revascularisation précoce versus absence de revascularisation précoce (p=0,97), ni en fonction de l’HbA1C ciblée (p=0,89). Aucune différence statistiquement significative n’est observée en cas d’angioplastie. Par contre, en cas de pontage coronarien, un bénéfice est observé versus traitement médical (22,4% versus 30,5% d’événements CV majeurs, p=0,01 pour la différence) ; les patients de ce groupe présentent cependant des différences nombreuses pour les caractéristiques initiales versus groupe angioplastie : plus d’hommes, d’antécédent d’infarctus du myocarde etc… Les effets indésirables observés sont similaires dans les différents groupes sauf les hypoglycémies qui sont plus sévères en cas de ciblage d’une HbA1C plus basse.
Conclusion
Cette RCT effectuée chez des patients diabétiques présentant un angor stable confirme que nous ne disposons actuellement pas de preuves de l’intérêt global d’une approche thérapeutique interventionnelle plutôt que médicale en cas d’angor stable, que le patient soit diabétique ou non. Pour le groupe des patients avec indication d’un pontage, le bénéfice observé demande confirmation.
Références
- Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK, et al; for the COURAGE Trial Research Group. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007;356:1503-16.
- Schröder E. Quelle place pour l'angioplastie coronaire en sus d'un traitement médical optimal dans le contexte de l'angor stable ? MinervaF 2008;7(1):2-3.
- Schömig A, Mehilli J, de Waha A, et al. A meta-analysis of 17 randomized trials of a percutaneous coronary intervention-based stragegy in patients with stable coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2008;52:894-904.
- Schröder E. Angor stable : traitement médicamenteux ou angioplastie ? MinervaF 2009;8(8):104-5.
- BARI 2D Study Group, Frye RL, August P, Brooks MM,et al. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease. N Engl J Med 2009;360:2503-15.
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