Cette étude de suivi de l'étude UKPDS montre qu'un traitement glycémique intensif (à base de sulfonylurée, d'insuline ou de metformine), instauré dès le diagnostic du diabète de type 2 et visant à obtenir le meilleur contrôle glycémique possible, réduit le risque de mortalité et d'infarctus du myocarde, même après 24 ans. par rapport à un traitement standard (régime alimentaire et activité physique uniquement).

Cette étude randomisée en grappes montre que, chez des patients âgés de 75 ans et plus atteints de diabète de type 2 et traités par insuline ou sulfonylurées, l’association d’une stratégie d’éducation et de formation structurée (academic detailing) destiné aux médecins et d’une activation pré-visite du patient augmente la déprescription des traitements à risque d’hypoglycémie par rapport à la seule stratégie d’éducation et de formation structurée (academic detailing), sans majoration des épisodes d’hypoglycémie sévère. Les limites méthodologiques, comme l’absence de groupe totalement non exposé à la stratégie d’éducation et de formation structurée (academic detailing), l’exposition variable des médecins et l’absence de confirmation de la lecture du dépliant par les patients, ainsi que le contexte organisationnel particulier de Kaiser Permanente, invitent à interpréter les résultats en tenant compte du contexte de l’étude. Malgré ces éléments, l’étude présente une bonne qualité méthodologique et suggère que des interventions simples pourraient soutenir la déprescription en soins primaires.

Cette méta-analyse atypique suggère que les effets des i-SGLT2 sur les évènements cardiovasculaires ou rénaux sont comparables, avec ou sans utilisation concomitante d’un a-GLP-1 chez des patients diabétiques de type 2 à haut risque cardio-vasculaire ou rénal. Les auteurs suggèrent un effet indépendant de ces deux classes médicamenteuses et semblent prôner la combinaison de ces deux traitements en prévention des complications cardiovasculaires et rénales. Les limitations méthodologiques de l’étude ne permettent pas de promouvoir la généralisation de l’association.

Cette étude de développement et de validation montre qu’un modèle basé sur des données cliniques recueillies de manière systématique peut prédire correctement l’effet hypoglycémiant de cinq classes pharmacothérapeutiques. Le modèle est utile pour sélectionner le traitement hypoglycémiant optimal afin de réguler la glycémie et de limiter le risque de complications chez les différents patients. L’étude est de bonne qualité sur le plan méthodologique, mais une certaine prudence est de rigueur pour sa mise en œuvre, en raison de ses limites, à savoir des biais d’observation, comme l’observance, le manque de validation pour les nouveaux analogues du GLP-1 et l’exclusion des patients de plus de 80 ans. Il faudra donc affiner le modèle dès que de nouvelles données seront disponibles. Le modèle développé ici peut compléter les guides de pratique clinique en prédisant la réponse glycémique individuelle.

Cette étude pragmatique, de bonne qualité méthodologique, montre qu’attirer l'attention des cliniciens sur les dommages possibles, les normes sociales et leur réputation permet une réduction de la surmédicalisation. Cette étude apporte des éléments concrets pour guider les politiques de réduction de la surmédicalisation en soins primaires. L’implémentation à grande échelle de ces processus sera néanmoins compliquée à mettre en œuvre.

Cette revue systématique avec méta-analyses veut montrer que la professionnalisation de l’intervention diététique dans la prévention du diabète de type 2 chez les adultes étiquetés prédiabétiques est importante et effective. Bien que cette revue systématique suggère un effet bénéfique d’un suivi nutritionnel professionnel chez les adultes prédiabétiques sur base de critères intermédiaires, la qualité méthodologique des études incluses et l’absence de critères cliniques majeurs limitent la portée de ces résultats. Un acteur spécialisé en nutrition peut avoir un rôle dans cette prise en charge, une méta-analyse d’un faible niveau de preuve ne change pas cette utilité.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse montre que les hydrogels peuvent accélérer la cicatrisation des ulcères du pied diabétique, par rapport aux pansements classiques, avec une probabilité de cicatrisation complète plus élevée, et ce de manière statistiquement significative. Cette synthèse méthodique est de bonne qualité méthodologique, mais les études individuelles sur lesquelles se base la méta-analyse sont de petite taille, présentent un risque de biais indéterminé, et l’importante hétérogénéité clinique rend difficile l’extrapolation des résultats à la pratique clinique.

Cette étude de suivi de 4 RCTs menées en ouvert avec résultats sommés, qui a été menée correctement d’un point de vue méthodologique, montre que la chirurgie bariatrique a un effet bénéfique sur la glycémie et sur la rémission du diabète après 7 à 12 ans, par rapport aux médicaments contre le diabète et aux interventions sur le mode de vie, chez des personnes dont le BMI est en moyenne de 36 kg/m² et qui ont depuis longtemps un diabète de type 2 mal régulé. Il faut cependant tenir compte des effets indésirables de la chirurgie bariatrique à court et à long terme, tels que les symptômes gastro-intestinaux, l’anémie et le risque accru de fractures.

Cette MA en réseau de grande qualité factuelle confirme globalement l’efficacité des gliflozines et des incrétinomimétiques, avec un rapport bénéfices-risques favorable surtout chez les patients à haut risque CV. La finérénone est efficace chez les patients en insuffisance rénale, le tirzépatide est très efficace pour la perte de poids. En supposant optimal le traitement hypoglycémiant, une approche multifactorielle préventive reste la clé de voûte. Pour les patients à haut risque cardiovasculaire, il faut privilégier la prescription de gliflozines, avec un rapport bénéfices – risques plus favorable que les incrétinomimétiques. Si le poids est au centre de la problématique clinique, les incrétinomimétiques seront envisagés. La finérénone peut être envisagée en cas de maladie rénale. Il est trop tôt pour positionner le tirzépatide.

Cette étude observationnelle de suivi d’une étude avec randomisation en grappes chez des chinois présentant un prédiabète suggère qu’une intervention intensive sur le régime alimentaire pendant 6 ans et une intervention sur le régime alimentaire et sur l’activité physique réduisent le risque de mortalité globale et cardiovasculaire et d’événements cardiovasculaires, par comparaison avec un groupe témoin, après 30 ans.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyses de bonne qualité montre que l’incidence du diabète de type 2 chez des patients prédiabétiques est diminuée par l’ajout de vitamine D. Cependant, l'ampleur réelle de l'effet reste incertaine et les conditions cliniques des patients étudiés ne sont pas encore suffisamment claires.

Cette étude observationnelle d’excellente qualité méthodologique montre, dans un groupe de soignants nord-américains présentant un diabète de type 2 à l’inclusion ou incidents pendant la période d’observation, une association faible entre la consommation de boissons avec ou sans apport énergétique et la mortalité globale ou la morbimortalité cardiovasculaire. En absence d’une relation causale argumentée, la consommation de boissons avec ou sans apport calorique doit être considérée comme un possible marqueur de pronostic de mortalité globale ou de morbimortalité cardiovasculaire chez les patients adultes diabétiques de type 2.

Cette étude randomisée contrôlée, qui a été correctement menée d’un point de vue méthodologique, montre qu’après six mois, un jeûne intermittent (période d’alimentation de 8 heures), contrairement à un régime hypocalorique, entraîne une perte de poids statistiquement significative par rapport à un groupe témoin. Par comparaison avec le groupe témoin, une évolution favorable de l’HbA1c a été observée tant dans le groupe « jeûne intermittent » que dans le groupe « régime hypocalorique ». Une étude avec un nombre beaucoup plus important de participants s’étalant sur plusieurs années est cependant certainement recommandée pour déterminer l’effet du jeûne intermittent sur la perte de poids et les facteurs cardiovasculaires chez les diabétiques.

Cette méta-analyse collaborative n'apporte aucun élément nouveau quant à l'effet des gliflozines sur les critères de jugement cardiovasculaires. Par contre, elle apporte des arguments pour considérer que versus placebo, chez les patients en insuffisance rénale chronique avec albuminurie, dont la fonction rénale est entre 25 et 75 ml/min/1,73 m² de clairance, et traités par IEC ou sartan, les gliflozines, et plus particulièrement la dapagliflozine et l’empagliflozine, sont susceptibles de modifier (i.e. améliorer) l’histoire naturelle de la maladie rénale de patients diabétiques à haut risque cardiovasculaire, mais aussi de patients non diabétiques porteurs soit d’une maladie rénale chronique, soit en décompensation cardiaque, cela indépendamment de la nature de la maladie rénale ou de la fonction glomérulaire. En raison des faiblesses méthodologiques relevées, la comparaison précise des RR calculés par la méta-analyse reste fragile et la généralisation à l’ensemble des insuffisances rénales, indépendamment de la cause, est risquée.

Cette étude ne montre pas de différence sur le plan de la sécurité et de l’efficacité d’une administration de statine titrée avec un objectif cible du LDL-cholestérol < à 70 mg/dl par rapport à une stratégie fixe d’administration à haute dose chez des patients atteints d’une maladie coronarienne. Bien qu’une approche tenant compte de la réponse individuelle au traitement soit séduisante, sa plus-value réelle reste encore à démontrer.

Les auteurs de cette méta-analyse en réseau classent les gliflozines préférentiellement à la finérénone dans le traitement de l’insuffisance rénale du patient diabétique de type 2 déjà traité par IEC ou sartan. Les limites de cette étude ne permettent pas cette assertion de classement : les preuves d’efficacité portent pour la finérénone, sur des patients micro-albuminuriques, mais pour la canagliflozine et la dapagliflozine sur des patients macro-albuminuriques. Leur prescription éventuelle doit tenir compte d’effets indésirables éventuellement sévères : hyponatrémie, hyperkaliémie, hypotension pour la finérénone ; excès d’amputations, acido-cétoses, infections génitales (y compris gangrène de Fournier), hypotension orthostatique pour les gliflozines.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse, de bonne qualité méthodologique, montre que le traitement parodontal utilisant des instruments sous-gingivaux améliore la régulation de la glycémie chez les personnes atteintes à la fois de parodontite et de diabète, par comparaison avec l’absence de traitement ou avec les soins habituels. Il s’agit d’une diminution absolue de l’HbA1c de 0,43% 3 à 4 mois après le traitement se maintenant après 6 et 12 mois. Le niveau de certitude des preuves est considéré comme modéré en raison d’un risque élevé de biais dans environ la moitié des études.

Cette revue systématique avec méta-analyse présentant des limites méthodologiques non négligeables, montre que des programmes d’autosoins, expression ambiguë et sans doute inappropriée dans le cadre de ce travail de synthèse, peuvent ralentir ou arrêter l’évolution vers le diabète de type 2 de patients prédiabétiques. Les auteurs préconisent des études de qualité pour identifier le meilleur type d’intervention. Ce type spécifique d’étude paraît tout à fait illusoire dans la mesure où une approche la plus personnalisée possible est souhaitable, bien sûr dans une structuration compatible avec l’environnement communautaire et le type de structures de soins.

Cette étude randomisée, contrôlée, multicentrique, conduite sur 14 mois et répartie sur 15 centres aux États-Unis semble montrer chez des patients diabétiques de type 2 avec 1 ou 2 injection quotidienne d’insuline à longue durée d’action ou durée d’action intermédiaire depuis au moins 6 mois un effet positif d’une mesure continue de la glycémie concernant le risque d’hyperglycémie intermittent à 8 mois, mais pas à 14 mois, sans réduction significative de l’HbA1c ou du risque d’hypoglycémie. L’effet sur une réduction des risques macro- et microvasculaires n’est pas étudié ici. Cette étude présente des limites méthodologiques trop importantes que pour pouvoir interpréter les résultats convenablement.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse, qui a été menée correctement d’un point de vue méthodologique, permet de tirer comme conclusion que les glucides accessibles au microbiote (Microbiota Accessible Carbohydrates, MAC) entraînent une amélioration statistiquement significative de la glycémie et d’autres facteurs de risque cardiovasculaire chez les patients atteints de diabète de type 2. Cependant, on ne sait pas bien quelle est la pertinence clinique de l’effet sur ces critères de jugement intermédiaires. De plus, les résultats sont souvent très hétérogènes, et les analyses de sous-groupes indiquent que, pour pouvoir tirer des conclusions pertinentes, d’autres recherches à plus long terme sont nécessaires dans des populations spécifiques. La revue parapluie montre également la nécessité d’autres recherches qualitatives méthodologiques sur les interventions nutritionnelles chez les personnes atteintes de diabète de type 2.

Cette analyse par méta-régression sur données individuelles des patients provenant de RCTs sélectionnées arbitrairement, qui a été correctement effectuée, démontre indirectement que le sémaglutide 1 mg par voie sous-cutanée une fois par semaine, comparé à l’empagliflozine 25 mg per os une fois par jour, entraîne une réduction plus importante, et ce de manière statistiquement significative, de l’HbA1c et du poids corporel chez les patients atteints de diabète de type 2 chez qui la metformine en monothérapie ne suffit pas pour réguler la glycémie. Avec une réduction de l'HbA1c de 0,6% avec le sémaglutide comparée à l'empagliflozine, une différence clinique pourrait théoriquement être montrée. Encore faudra-t-il le montrer dans une étude correctement menée d'un point de vue méthodologique.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyses, correctement menée, d’études randomisées contrôlées de bonne qualité méthodologique et impliquant principalement des patients adultes atteints diabète de type 2 montre qu’un régime alimentaire à faible indice ou charge glycémique entraîne une petite amélioration statistiquement significative mais cliniquement pertinente de l’HbA1C et d’autres facteurs de risque cardiovasculaire Cependant, le suivi médian n’est que de 12 semaines, et l’on ne connaît pas encore l’effet à long terme.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse montre que les inhibiteurs du SGLT2 et les administrés sans metformine au départ peuvent réduire le risque d’évènement cardiovasculaire majeur par rapport au placebo chez les patients diabétiques de type 2 à risque accru d'événements cardiovasculaires. En entreprenant cette méta-analyse, les auteurs mettent au même niveau conceptuel 3 approches médicamenteuses du traitement de l’hyperglycémie dans la prévention des complications cardiovasculaires du diabète de type 2 : la metformine, les inhibiteurs du SGLT2 et les analogues du GLP-1. L’analyse détaillée de cette méta-analyse, comparée aux preuves de qualité de la littérature, ne permet pas de soutenir cette idée. Seules des études construites pour répondre à cette conceptualisation (inclusion de patients au début de leur maladie, suivi prolongé, comparaisons directes) pourraient apporter un niveau de preuve suffisant.

Les résultats de cette étude de cohorte ont montré que la pratique du cyclisme était associée à un risque plus faible de mortalité globale et cardiovasculaire chez les personnes diabétiques en ayant pris en compte d'autres activités physiques ainsi que d'autres facteurs de risque. Des études avec des évaluations répétées de l’activité cycliste et documentation des accidents liés au cyclisme sont nécessaires pour élaborer sur la relation dose-réponse entre la pratique du vélo et la mortalité. Il faut tenir compte des limites méthodologiques de cette étude qui est une analyse post hoc d’une cohorte prospective avec des failles (par exemple non-identification des types de diabète) et des biais potentiels (comme des données manquantes). Les résultats obtenus doivent être vérifiés par de nouvelles études ad hoc.

Cette étude de cohorte, qui a été correctement menée, avec plus de 16000 participants, montre qu’il n’y a pas d’association entre la prise de poids lors de l’arrêt du tabagisme et le risque de maladie cardiovasculaire, de diabète de type 2, de cancer et de BPCO. De plus, le bénéfice du sevrage tabagique en termes de mortalité ne dépend pas d’une éventuelle prise de poids après l’arrêt du tabagisme. Cependant, un biais de notification n’a pas été exclu, et les facteurs de confusion potentiellement importants n’ont pas été pris en compte.

Cette revue systématique et méta-analyse, de qualité méthodologique satisfaisante mais incluant des études présentant une forte hétérogénéité, tend à montrer qu’une alimentation enrichie en fibres, sans préjuger du type de fibre, est opportune pour les patients diabétiques, quel que soit le type de diabète (en dehors du diabète gestationnel pour lequel nous ne disposons pas de données).

Cette synthèse méthodique avec méta-analyses de bonne qualité méthodologique montre que chez des patients présentant un diabète de type 2, les gliflozines (i-SGLT2) ont des avantages modérés sur les événements cardiovasculaires indésirables majeurs athéroscléreux qui semblent limités aux patients atteints d'une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse établie. Les gliflozines ont des avantages plus importants sur la réduction des hospitalisations pour insuffisance cardiaque et la progression de la maladie rénale, indépendamment de la maladie cardiovasculaire athéroscléreuse existante ou des antécédents d'insuffisance cardiaque.

Cette étude randomisée réalisée avec un grand nombre de patients montre que chez les patients atteints de diabète de type 2 et de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse, l'ertugliflozine n'était pas supérieure au placebo pour éviter les événements cardiovasculaires indésirables majeurs.

Cette méta-analyse montre que 8 à 14 contrôles glycémiques par semaine sont associés à une amélioration du contrôle glycémique jusqu’à un an chez les patients diabétiques de type 2 non traités par insuline, en contradiction avec la littérature qui ne montrait pas d’effet après stratification pour le nombre de tests réalisés. Cette étude montre cependant de nombreux biais méthodologiques et n’apporte pas d’élément nouveau crédible au problème de l’autocontrôle glycémique chez le patient diabétique de type 2 non traité par insuline

Après un suivi de 24 mois, la chirurgie bariatrique s’est avérée plus efficace que le meilleur traitement médical pour obtenir une rémission de l'albuminurie et de l'IRC de stade G1 à G3 et A2 à A3 chez les patients atteints de diabète de type 2 avec obésité modérée.

Cette revue systématique et méta-analyse, de qualité méthodologique satisfaisante mais reposant sur des données hétérogènes, montre que la supplémentation en fibres solubles semble intéressante chez les patients diabétiques de type 2, en complément de leur prise en charge habituelle (incluant les traitements médicamenteux usuels). Les patients les moins bien équilibrés (HbA1c élevée, indice d’insulinorésistance plus important) pourraient en bénéficier d’autant plus. Aucune relation de type dose-effet n’ayant été retrouvée, et l’excès de fibres pouvant avoir des effets indésirables (ballonnements, douleurs abdominales) un apport de l’ordre de 10 à 15 g de fibres solubles par jour, tel qu’utilisé dans l’étude, parait a priori pertinent. A cet effet, rappelons que la dose quotidienne de fibres (solubles et insolubles) recommandée en population générale est de 25 g par jour.

Cette étude de cohorte rétrospective, avec toutes les limites méthodologiques liées à ce type d’étude, suggère que, pour l’instauration d’un médicament en cas de diabète de type 2, la metformine est plus sûre et offre un avantage plus important que les sulfonylurées en termes de survie, même lorsque la fonction rénale est limitée, et ce jusqu’au stade 3b inclus (DFGe > 30 ml/min/1,73 m²).

Cette étude de non-infériorité randomisée, contrôlée, en double aveugle, multicentrique, correctement menée d’un point de vue méthodologique, montre que le traitement par linagliptine (un inhibiteur de la DPP4) à la dose habituelle n’est pas inférieur, en termes de sécurité cardiovasculaire, à une dose élevée de glimépiride (une sulfonylurée) chez les patients atteints de diabète de type 2 à un stade relativement précoce qui présentent un risque cardiovasculaire accru.

Cette étude contrôlée, randomisée, multicentrique, en double aveugle, de bonne qualité méthodologique montre que le sémaglutide entraîne une réduction plus importante de l’HbA1c et du poids que la canagliflozine, et ce de manière statistiquement significative, dans un groupe sélectionné de patients atteints de diabète de type 2 chez qui la régulation de la glycémie est insuffisamment assurée sous metformine.

Cette RCT de bonne qualité méthodologique tend à montrer chez des patients diabétiques de type 2 ayant une maladie rénale installée et traités par un inhibiteur du système RAA depuis au moins 4 semaines, un effet de ralentissement de l’évolution de la néphropathie du patient diabétique de type 2 par la canagliflozine. Ces données appuient le CBIP.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse, dont le protocole de recherche est correct et dont les faiblesses relevées sont inhérentes au design des études observationnelles incluses, permet de conclure qu’il existe une relation entre le régime alimentaire à base de végétaux et la diminution du risque de diabète de type 2. Néanmoins il est important de préciser que toutes les nourritures végétales ne sont pas équivalentes en termes de bénéfices obtenus. Les résultats montrent que les régimes à base de végétaux « sains » (les fruits, les légumes, les graines, les légumineuses, les noix) montrent des bénéfices plus importants en matière de prévention du diabète de type 2 en comparaison aux modèles de régimes qui contiennent des végétaux dits « non sains » (comme les céréales raffinées, le sucre et les féculents).

Les auteurs concluent que, à 24 mois, plus d’un tiers des patients diabétiques de type 2 ayant bénéficié d’un suivi diététique strict présentent une rémission d’un diabète de type 2 et qu’une rémission maintenue du diabète de type 2 est liée à une perte de poids également maintenue. Précisons que les patients inclus étaient obèses et volontaires, que le diabète était diagnostiqué depuis 3 ans en moyenne et que les moyens médicaux mis en œuvre étaient très importants.

Les résultats non concordants de cette synthèse narrative de la littérature ne permettent pas de soutenir l’efficacité des interventions complexes menées par les infirmières de soins primaires auprès des patients diabétiques sur un paramètre objectif comme l’hémoglobine glyquée. Cependant, en prenant en compte la perspective économique ou la satisfaction du patient, il est possible qu’elles puissent apporter un vrai bénéfice, surtout chez les patients très mal contrôlés.

Cette étude épidémiologique de grande qualité est pleine d’intérêts pour le clinicien de première ligne. Les 2 premiers groupes de résultats observés sont attendus ; les études d’intervention ciblant tous les facteurs de risque confirment le concept général. La diminution du risque « infarctus du myocarde » chez les patients sans facteurs de risque est vraisemblablement un biais lié à l’absence d’information sur les facteurs de risque en-dehors du diabète dans le groupe contrôle. L’annulation possible du risque par les interventions médicales reste cependant hypothétique, compte tenu de la nature observationnelle de cette étude. Le tabagisme est un fléau de santé publique ; l’arrêt du tabac est toujours bénéfique, même en cas de prise de poids. Les courbes en J sont au cœur d’intenses débats : quelles sont les cibles optimales, pour quels patients ? La diminution de la majoration du risque avec l’âge d’apparition du diabète pourrait être interprétée comme liée à la durée d’évolution du diabète. Cependant, certaines contradictions dans les données observées ici ont entraîné une ré-analyse de cette cohorte : les auteurs concluent à une possible pathogénicité plus élevée des facteurs de risque cardiovasculaires chez les patients plus jeunes, ce qui est une notion nouvelle, très interpellante.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse en réseau de bonne qualité méthodologique comparant 3 classes d’antidiabétiques oraux montre que l’utilisation des inhibiteurs de la SGLT-2 (gliflozines) et des analogues du GLP-1 (incrétinomimétiques) est associée à moins de mortalité « de toute cause » par rapport à l’utilisation des inhibiteurs de la DPP-4 (gliptines) ou du placebo ou de l’abstention de traitement.

Cette RCT DiRECT montre, sur 12 mois de suivi, l’intérêt d’un programme, en première ligne de soins, bénéficiant d’une infirmière ou d’une diététicienne formée, programme visant une perte de poids significative et maintenue, en termes de rémission d’un diabète de type 2, malgré l’arrêt des antidiabétiques oraux, chez des personnes obèses présentant initialement les critères diagnostiques requis de diabète de type 2, depuis 6 ans maximum.

Deux synthèses méthodiques avec méta-analyse permettent de conclure que les analogues du GLP-1 représentent une alternative sûre à l’insuline basale dans le schéma de titration du traitement hypoglycémiant chez les patients ayant un diabète de type 2. Les préparations de longue durée d’action se sont avérées plus efficaces que celles de courte durée d’action.

Actuellement, on ne connaît pas encore l’effet des analogues du GLP-1 sur les aspects « péjoratifs » de l’évolution du patient, tels que les événements cardiovasculaires et l’insuffisance rénale progressive. Une étude portant sur le liraglutide, dont le principal critère de jugement était un critère de jugement cardiovasculaire composite, n’a pas pu montrer d’effet, versus placebo, sur une diminution de la fonction rénale ou sur la survenue d’une néphropathie terminale. On n’a pas pu montrer de gain statistiquement significatif sur le plan cardiovasculaire avec l’exénatide versus placebo chez des patients ayant le diabète de type 2 et d’importants antécédents cardiovasculaires.

Cette étude est cohérente avec les résultats de l’étude EMPA-REG précédemment analysée dans Minerva. Elle met en évidence un effet favorable de la canagliflozine versus placebo sur le plan cardiovasculaire chez les patients diabétiques de type 2 à haut risque cardiovasculaire. Elle permet d’exclure raisonnablement un effet défavorable de ce médicament sur la fonction rénale. L’excès d’amputations distales avec la canagliflozine par rapport au groupe placebo est toutefois préoccupant. Cette donnée n’était pas disponible pour l’étude EMPA-REG, ce qui ne permet pas d’exclure un effet de classe.

Cette RCT, qui évalue le liraglutide en prévention du diabète type 2 chez le patient prédiabétique obèse ou en excès pondéral avec au moins un facteur de risque, montre qu’un traitement de 3 ans par 3 mg de liraglutide, associé à une augmentation de l’activité physique et à une restriction calorique, diminue le risque d’apparition d’un diabète de type 2. Le retard d’incidence observé peut être attribué à l’effet immédiat sur la glycémie à jeun et aucun argument fort liant la diminution observée du poids au critère de jugement primaire n’est apporté. Les effets indésirables sont nombreux et le nombre de cancers du sein observés interpelle.

Cette synthèse méthodique, correctement menée du point de vue méthodologique, d’études randomisées contrôlées et d’études de cohorte, montre que la consommation quotidienne d’édulcorants artificiels n’entraîne pas de perte de poids ni ne diminue l’incidence du syndrome métabolique, du diabète de type 2, de l’hypertension artérielle et des événements cardiovasculaires. Les études de cohorte suggèrent même une influence négative sur les effets métaboliques et cardiaques. Les résultats doivent cependant être interprétés de manière critique en raison de la grande hétérogénéité des substances utilisées et de leur fréquence d’utilisation.

Cette RCT pragmatique, de bonne qualité méthodologique, sur le bénéfice éventuel de l’autocontrôle glycémique chez le patient diabétique de type 2, ne montre pas de différence entre absence d’autocontrôle, contrôle glycémique une fois par jour, et contrôle une fois par jour associé à des recommandations transmises via l’appareil de lecture, ni en termes d’HbA1c, ni en termes de qualité de vie.

La précision diagnostique des tests « simples » de dépistage du prédiabète (HbA1c et glycémie à jeun) est médiocre, et les populations identifiées comme prédiabétiques par ces tests varient considérablement selon les critères utilisés. Le risque est d’intervenir sans réfléchir chez les patients faussement positifs et de ne rien faire chez les patients faussement négatifs. Le gold standard est le triangle classique (OGTT), mais il nécessite une infrastructure significative. Intervenir par la prescription de metformine ou par un suivi imposant une modification du style de vie a une certaine efficacité sur l’apparition du diabète, mais l’effet clinique est probablement surestimé. Les données chez les patientes ayant présenté un diabète gestationnel ne permettent pas de conclure. L’option « screen and treat », seule, risque donc d’être peu efficace sur la prévention du diabète de type 2.

Cette vaste étude de cohorte prospective nous permet de conclure que l’utilisation des incrétinomimétiques et des gliptines en cas de diabète de type 2 n’est pas associée à une augmentation du nombre de cas de pancréatite. Une autre étude de cohorte rétrospective suggère que les incrétinomimétiques, mais pas les gliptines, sont associés à des pathologies de la vésicule biliaire. Une recherche plus approfondie est toutefois nécessaire pour confirmer ces résultats.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse, de méthodologie correcte, permet de conclure qu’une combinaison d’interventions sur le mode de vie pour le traitement du diabète gestationnel réduit le risque de macrosomie. Une recherche plus approfondie est nécessaire pour évaluer les éventuels effets à bref et à long terme chez la mère et l’enfant.

Cette méta-analyse de bonne qualité méthodologique mais basée sur des études de qualité méthodologique faible à modérée, n’a pas permis de mettre en évidence l’efficacité des sécrétagogues de l’insuline dans la prévention du diabète de type 2 chez les individus à risque élevé d’en développer un.

Cette nouvelle synthèse avec méta-analyse confirme l’absence de preuve de l’intérêt d’administrer de l’aspirine en prévention cardiovasculaire primaire chez des sujets présentant un diabète de type 2.

Cette étude randomisée, contrôlée, menée en double aveugle montre que l’ajout de linagliptine à un traitement par metformine et empagliflozine chez des patients présentant un diabète de type 2 insuffisamment contrôlé conduit à court terme à une diminution statistiquement significative de l’HbA1c. La recherche doit se poursuivre pour savoir si cette triple thérapie se traduira aussi en avantages cliniquement pertinents à long terme.

Cette méta-analyse, montre, elle aussi, que la valeur cible de 140/90 mmHg est sûre pour le traitement de l’hypertension artérielle chez les patients atteints de diabète sucré.

Pour le prescripteur, s’il semble raisonnable d’affirmer que le liraglutide ne présente pas une augmentation du risque cardiovasculaire, il n’est cependant pas possible de conclure actuellement sereinement à un avantage de la prescription de liraglutide en termes de risque cardiovasculaire chez les patients atteints de diabète de type 2 à haut risque cardiovasculaire. Son effet hypoglycémiant et son action sur le poids ne pouvant être mis en doute, la décision de prescription doit évidemment également prendre en compte le coût de cette molécule.

Cette analyse de certains critères de jugement secondaires rénaux de l’étude EMPA-REG permet de conclure que l’utilisation de l’empagliflozine, versus placebo, chez les patients atteints de diabète de type 2 présentant un risque cardiovasculaire élevé, a un effet favorable sur la progression de la néphropathie. Une recherche plus approfondie est nécessaire pour savoir si ce traitement peut également prévenir la néphropathie et si les résultats favorables peuvent être extrapolés à tous les patients atteints de diabète de type 2.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse montre que, chez les patients atteints d’un diabète de type 2, si un inhibiteur de la DPP-4 est associé à un sulfamidé hypoglycémiant, le risque d’hypoglycémie augmente de 50%. Il faut en tenir compte lorsqu’on ajoute un inhibiteur de la DPP-4 à un traitement par metformine + sulfamidé hypoglycémiant (9) ou à un traitement par sulfamidé hypoglycémiant seul si la metformine ne peut pas être utilisée.

Cette méta-analyse, de bonne qualité méthodologique, renforce les faits probants confirmant qu’il n’y a pas de réel premier choix pour instaurer un traitement pharmacologique de l’hypertension artérielle chez les patients atteints de diabète de type 2. Le médecin généraliste choisira le médicament le mieux adapté au profil de comorbidités de son patient.

Cette RCT placebo-contrôlée montre que, chez des patients dont la régulation de la glycémie est insuffisante avec des injections quotidiennes multiples d’insuline, l’ajout de liraglutide améliore l’HbA1c de manière statistiquement significative sans accroître le risque d’hypoglycémie. Une diminution de la dose d’insuline et une perte de poids ont également été constatées. Une recherche plus approfondie est nécessaire pour savoir dans quelle mesure ce résultat se traduira en un avantage cliniquement pertinent basé sur des critères de jugement forts et si cette association sera sans danger à long terme également.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse d’études d’observation montre un lien possible entre une augmentation de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaires et les acides gras trans produits industriellement, mais ne montre pas de lien associé à la consommation d’acides gras saturés. Aucun lien n’a été montré sur l’incidence du diabète de type 2, ni avec les acides gras saturés, ni avec les acides gras trans.

Cette étude présentant de réelles limites méthodologiques n’apporte pas d’élément neuf renforçant l’indication ou la prescription banalisée d’une insuline glargine, ni d’argument nous aidant à mieux impliquer le pharmacien dans notre contexte de soins. La difficulté de trouver, au-delà d’interventions ponctuelles, des modèles de soins capables de maintenir des résultats à long terme avec des bénéfices cliniques réels pour les patients (critères de jugement forts), dans le traitement de maladies chroniques comme le diabète de type 2 reste considérable.

Cette étude de suivi menée en ouvert au décours d’une étude clinique randomisée nous permet de conclure que tant les adaptations du mode de vie qu’un traitement par metformine font diminuer de manière significative l’apparition d’un diabète sucré de type 2 sur 15 ans chez les personnes présentant un risque élevé d’en développer un. Les résultats de l’étude de suivi suggèrent une plus-value des interventions à long terme sur le mode de vie pour la prévention du diabète de type 2. Chez les femmes, une diminution statistiquement significative des complications microvasculaires a également été observée avec les interventions sur le mode de vie.

Cette étude clinique randomisée de bonne qualité méthodologique montre qu’après un suivi médian de 3 ans sous empagliflozine ou placebo, une réduction statistiquement significative du critère de jugement cardiovasculaire combinant la mortalité cardiovasculaire, l’infarctus du myocarde non fatal et l’AVC non fatal, chez des patients atteints de diabète de type 2 présentant un risque cardiovasculaire élevé, est observée. Pour déterminer la place de cette molécule, il faudrait toutefois comparer l’empagliflozine aux autres antidiabétiques chez tous les patients atteints de diabète de type 2.

Cette RCT en grappes chez des patients dépressifs et multimorbides (diabète et/ou pathologie coronaire) montre que des soins dits « collaboratifs » basés sur une thérapie psychologique brève et intégrés au suivi habituel pourraient réduire les symptômes dépressifs et augmenter les capacités d’autogestion de patients multimorbides. L’ampleur de l’effet est faible et moindre qu’initialement prévue, mais l’étude s’est déroulée dans une population (fortement) précarisée. Cet effet reste à démontrer dans notre contexte de soins belge.

Il ressort de cette analyse post hoc d’une étude randomisée menée en ouvert que, chez les patients atteints du diabète de type 2 qui ont une cardiopathie ischémique stable, il existe un lien entre, d’une part, la concentration de troponine T ≥ 14 ng/l, mesurée par électrochemoluminescence (ECLIA), et, d’autre part, la morbidité cardiovasculaire et la mortalité cardiovasculaire. Cette étude ne nous permet pas de tirer de conclusion à propos de l’utilité clinique du dosage de la troponine T ultrasensible en dehors du syndrome coronarien aigu, comme pour orienter certains patients vers une revascularisation.

Contrairement aux conclusions des auteurs, ces deux méta-analyses concernant la dapagliflozine n’apportent aucune information pertinente nouvelle pour le clinicien en charge de patients diabétiques de type 2 et n’abordent pas la balance bénéfices-risques. On est en droit de continuer à s’interroger sur la pertinence de la prescription des molécules de type gliflozines.

Après les études UKPDS et ACCORD, il s’agit de la troisième étude qui montre que suite à un contrôle glycémique intensif initial chez les patients présentant un diabète de type 2 suivi de 10 années de traitement habituel, une diminution des événements cardiovasculaires à long terme est observée, sans différence sur la mortalité totale ou cardiovasculaire. Ce résultat renforce la recommandation d’un contrôle intensif initial du taux d’HbA1c, pourvu que le risque d’hypoglycémie reste sous contrôle.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyses conclut que, chez les adultes, il existe une relation statistiquement significative entre le temps consacré à des activités sédentaires et la mortalité toutes causes confondues, la mortalité et morbidité cardiovasculaires, la mortalité liée au cancer et l’incidence du cancer et du diabète sucré. La relation est indépendante du degré d’activité physique.

Cette méta-analyse - de qualité méthodologique insuffisante - n’apporte aucune information pertinente nouvelle pour le clinicien en charge de patients diabétiques de type 2. Cette revue critique permet d’interroger la pertinence de la prescription des molécules de type gliflozines, dont Minerva considère que le rapport bénéfices (non documentés) - risques (évidents à court terme et encore mal définis à long terme) est défavorable.

Les résultats d’un traitement intensif visant le contrôle de la pression artérielle et le contrôle de la glycémie diffèrent d’une étude à l’autre, mais il est vraisemblable qu’une approche multifactorielle rapide, ciblée et individualisée du diabète de type 2 apporte des avantages considérables sur le long terme.

Le rapport albumine/créatinine sur un échantillon des urines du matin et l’albuminurie non corrigée sont comparables pour ce qui est de leur force probante et de leur force excluante dans le dépistage de la microalbuminurie chez les patients diabétiques. Le dosage de l’albuminurie non corrigée est cependant préférable étant donné son coût moins élevé.

Cette étude montre qu’une correction de l’estimation du débit de filtration glomérulaire (basée habituellement sur le taux de créatinine sérique) par le taux d’HbA1c est souhaitable chez des patients diabétiques chez qui l’on cherche à estimer avec précision le débit de filtration glomérulaire. La formule proposée semble applicable et cliniquement utile mais ces résultats devront être confirmés dans d’autres populations.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyses montre que, versus absence d’intervention, les interventions visant à réduire le risque de diabète de type 2 par le biais d’interventions sur le style de vie, dans un contexte qui se rapproche de la vie réelle, parviennent à réduire le poids et que cette perte de poids est corrélée à l’adhérence des interventions aux recommandations de NICE et IMAGE.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyses d’études hétérogènes montre que l’insuline aspart biphasique (BIAsp 30), versus l’insuline glargine (IGlar) à court terme (24 à 28 semaines en moyenne) entraîne une amélioration de l’HbA1c chez les patients atteints de diabète de type 2 insuffisamment contrôlés avec des antidiabétiques oraux, amélioration statistiquement significative mais cliniquement peu pertinente.

Cette analyse d’un sous-groupe d’une étude multicentrique, randomisée contrôlée, en double aveugle, montre qu’un régime alimentaire plus sain, avec plus de fruits et de légumes et une consommation limitée d’alcool, semble diminuer le risque d’apparition d’une nouvelle néphropathie chronique ou le risque d’aggravation d’une néphropathie chronique existante chez les patients atteints de diabète de type 2. Une consommation trop faible de protéines animales est associée à une fréquence plus importante de survenue et d’aggravation d’une néphropathie chronique, mais aucun lien avec la consommation de sel n’est observé.

Cette méta-analyse d’études d’observation montre une faible association entre une augmentation de la consommation de fruits et la réduction du risque de diabète, avec un risque relatif variable selon le type de fruits. La consommation de jus de fruits plutôt que de fruits ne montre pas d’effet préventif voire une augmentation de risque.

Cette étude contrôlée randomisée multicentrique américaine menée chez des personnes en surcharge pondérale ou obèses et présentant un diabète de type 2 n’a pas pu montrer d’effet à long terme d’un changement intensif du mode de vie quant aux événements cardiovasculaires.

Cette étude ne fournit pas de preuve que le dépistage du diabète et le traitement précoce des personnes présentant un score de risque élevé apportent un avantage pour la santé.

Cette méta-analyse, tout en montrant un effet modeste en termes de réduction de l’HbA1c, ne permet pas de déterminer l’efficacité d’une intervention visant à favoriser l’activité physique sur le contrôle métabolique à long terme du diabète. Comme les auteurs le concluent, elle fournit toutefois des pistes pour de futures investigations qui pourraient se focaliser sur certains types d’intervention.

Cette synthèse méthodique de bonne qualité montre la pauvreté des données concernant l’efficacité et la sécurité des thiénopyridines en prévention cardiovasculaire spécifiquement chez les patients présentant un diabète de type 2. Aucune conclusion n’est possible. Seule une ancienne étude montre un avantage pour la ticlopidine versus aspirine en prévention secondaire des AVC/AIT.

Cette méta-analyse, dont la qualité méthodologique est bonne mais qui inclut des études très hétérogènes, ne peut pas montrer que la metformine, par comparaison aux autres traitements, diminue la mortalité globale et la mortalité cardiovasculaire chez les patients ayant un diabète de type 2.

Cette étude contrôlée randomisée en protocole ouvert, qui compare l’exénatide et le glimépiride chez les patients présentant un diabète de type 2, avec surcharge pondérale, et une HbA1c en moyenne de 7,5% sous dose maximale de metformine en monothérapie, montre que l’exénatide, un agoniste des récepteurs du GLP-1, est supérieur au glimépiride, un sulfamide hypoglycémiant, pour maintenir une bon contrôle glycémique. Les hypoglycémies (non graves) sont moins nombreuses avec l’exénatide, et une perte de poids est observée, ce qui n’a pas été le cas avec le glimépiride. Les patients sous exénatide ont toutefois été plus nombreux à arrêter le traitement en raison d'effets indésirables gastro-intestinaux. Cette étude ne permet pas de tirer de conclusion concernant le risque cardiovasculaire de l’exénatide.

Cette étude de bonne qualité méthodologique conclut que la curcumine peut être un produit sans danger et efficace pour la prévention de la survenue d’un diabète de type 2 chez les patients prédiabétiques. Des études à plus long terme sur des populations plus larges et plus diverses doivent venir confirmer les résultats avant que la curcumine ne puisse se voir attribuer une place comme médicament pour la prévention du diabète de type 2.

Nous pouvons conclure de cette méta-analyse d’études portant sur l’effet des gliptines (alias inhibiteurs de la DPP-4) en monothérapie sur le contrôle de la glycémie par comparaison à d’autres antidiabétiques oraux que, sur le plan cardiovasculaire, les gliptines sont aussi sûres que les autres antidiabétiques oraux. Cette étude n’a pas pu montrer que les gliptines ont un effet protecteur sur le plan cardiovasculaire.

Cette méta-analyse confirme l'avis formulé dans la RBP belge selon lequel il n’est pas utile de proposer systématiquement un autocontrôle glycémique aux patients présentant un diabète de type 2 non insulinorequérant. Sur base des besoins d'un patient individuel, un auto-contrôle de la glycémie peut cependant être indiqué.

Cette RCT avec randomisation en grappes conclut qu’après 5 ans, un traitement précoce, intensif, de patients âgés de 40 à 69 ans avec diabète de type 2 découvert lors d’un dépistage, est associé à une faible diminution non significative de l’incidence d’événements cardiovasculaires et de décès. Cette étude ne permet pas de conclusion quant à l’intérêt d’un dépistage du diabète de type 2.

Cette synthèse narrative de 5 RCTs sponsorisées par la firme commercialisant l’insuline glargine montre un avantage statistique de celle-ci versus insuline NPH chez des personnes âgées dont le diabète de type 2 est insuffisamment équilibré sous antidiabétiques oraux. Elle montre une moindre incidence, sous glargine, d’hypoglycémies nocturnes et nocturnes sévères, de pertinence clinique cependant faible. Cet avantage en efficacité sur l’HbA1c et en termes d’hypoglycémies sévères (toutes) n’est pas confirmé dans une synthèse systématique plus ancienne, plus large. Le rapport coût/utilité reste prohibitif versus insuline NPH.

Cette étude de qualité méthodologique limitée conclut qu’une intervention du pharmacien peut influencer positivement le contrôle glycémique chez des patients avec un diabète de type 2. L’efficacité est cependant faible et pas équivoque. Des études de plus longue durée, évaluant suffisamment le point de vue du patient, sont nécessaires pour montrer la durabilité de telles initiatives.

Cette étude montre, chez des patients présentant un diabète de type 2 bien contrôlé et une hypertension, sans antécédent cardiovasculaire, que la prise vespérale d’au moins un des antihypertenseurs diminue le nombre d’événements cardiovasculaires sévères. Elle ne permet pas de préciser les antihypertenseurs à prendre en considération pour cette modification.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse montre qu’un programme d’exercices structuré peut faire descendre le taux d’HbA1c chez des patients présentant un diabète de type 2. La nature de l’effort physique fourni (aérobie, de résistance ou une association des deux) n’influence pas le résultat. Un programme de plus de 150 minutes par semaine apporte un bénéfice nettement supérieur à celui d’un programme moins intensif. Le bénéfice net d’un programme d’exercices dépend de la coexistence ou non d’autres interventions.

Pour le traitement d’un diabète de type 2, les preuves d’une pertinence clinique d’une éducation en groupe, ciblée, structurée, sont insuffisantes. L’efficacité d’un soutien par les pairs n’est également pas franche.

Globalement, les résultats de cette étude ne permettent pas d’établir un bénéfice clinique conséquent de l’olmésartan en termes de prévention d’événements cardiovasculaires (via la voie d’un report d’apparition d’une microalbuminurie).

Cette synthèse méthodique de comparaisons directes entre ADO pour traiter le diabète de type 2 confirme l’intérêt primordial de la metformine en monothérapie ou en association, au point de vue rapport efficacité/sécurité versus autres ADO.

Un programme associant des exercices aérobies avec des exercices de résistance permet, versus absence de programme d’exercices, de faire diminuer (légèrement) le taux d’HbA1c chez des patients présentant un diabète de type 2, diminution significative relative non obtenue avec des programmes pour un seul des 2 types d’exercices.

Aucune différence en termes d’efficacité sur l’HbA1c n’est observée entre les différents traitements en ajout possible à l’association metformine-sulfonylurée ; le choix se fera individuellement en tenant compte des effets indésirables potentiels.

Cette étude permet de conclure que, versus glycémie à jeun et/ou test oral de tolérance glucidique, un seuil d'HbA1c > ou = 6,5% est peu sensible pour poser le diagnostic d'un diabète de type 2 chez des patients à risque élevé d'en présenter un.

Cette nouvelle méta-analyse sur les inhibiteurs de la DPP-4 (gliptines) confirme leur absence de plus-value en efficacité ou en sécurité versus autres antidiabétiques oraux. La pharmacovigilance signale par ailleurs des effets indésirables rares mais graves (pancréatites, cancers du pancréas ou autres cancers).

Cette étude d’observation de très bonne qualité ne montre pas, après ajustement des données, de risque cardiovasculaire et/ou de décès augmenté avec l’association metformine-sulfonylurée versus autre traitement antidiabétique.

Cette étude montre qu'un taux d'HbA1c > ou = 5,5% chez des patients non diabétiques de type 2 à l'inclusion, est un meillieur facteur prédictif d'ischémie coronarienne, d'AVC ischémique et de mortalité globale qu'une glycémie à jeun située entre 100 et <126 mg/dl. Cette étude ne permet pas de se prononcer sur la valeur de l'HbA1c pour le diagnostic du diabète.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse basée sur un nombre faible d’études, ne montre pas de preuve d’une plus-value d’une éducation individuelle versus soins courants en termes de modification du taux d’HbA1c. Une éducation en groupe montre, versus éducation individuelle, une plus-value à court terme (6 à 9 mois) mais non à long terme (12 à 18 mois).

Cette étude montre l’intérêt d’un traitement hypoglycémiant intensif (HbA1c cible < 6%) et hypolipidémiant intensif (fénofibrate ajouté à la simvastatine) mais non d’un traitement antihypertenseur intensif (PAS cible < 120 mmHg) sur l’évolution de la rétinopathie à 4 ans. Ces résultats sont cependant à recadrer dans le bénéfice global (ou non) de ces 3 types de traitement.

Une perte de poids d’au moins 10 kg sur un an apporte une diminution significative du nombre d’épisodes d’apnées obstructives du sommeil chez des patients obèses souffrant de diabète de type 2 et de ce SAOS.

Cette nouvelle analyse des données de l’étude ADVANCE chez des patients diabétiques de type 2 montre l’intérêt de non seulement contrôler le diabète mais aussi de réduire les autres facteurs de risque cardiovasculaire, ici des chiffres de pression artérielle trop élevés.

Cette étude montre que l’ajout d’analogues d’insuline à la metformine et à un sulfamidé hypoglycémiant en cas de contrôle insuffisant d’un diabète de type 2 permet de diminuer significativement le taux d’HbA1c, mais ceci sans différence entre les schémas utilisés. Un schéma insulinique basal provoque moins d’hypoglycémies et de prise de poids.

Cette étude effectuée en Chine montre qu’une intervention sur l’hygiène de vie (régime, exercices physiques ou les deux) chez des personnes avec intolérance glucidique permet un report d’apparition d’un diabète de type 2 déterminé sur des critères d’importance clinique variable. Une efficacité en termes de prévention de critères forts (événements cliniques cardiovasculaires, décès) n’est cependant pas encore prouvée.

Cette RCT effectuée chez des patients diabétiques présentant un angor stable confirme que nous ne disposons actuellement pas de preuves de l’intérêt global d’une approche thérapeutique interventionnelle plutôt que médicale en cas d’angor stable, que le patient soit diabétique ou non. Pour le groupe des patients avec indication d’un pontage, le bénéfice observé demande confirmation.

Le bénéfice d’un traitement antihypertenseur plus strict (versus moins strict) chez des patients diabétiques était connu ; s’ils présentent en plus une FA, ce qui augmente le risque d’incident cardiovasculaire, le bénéfice est probablement (analyse post-hoc) plus élevé encore en valeur absolue que s’ils ne présentent pas de FA.

Cette RCT ne montre pas de bénéfice de l’ajout de metformine à un traitement par insuline d’un diabète de type 2 pour un critère primaire composite (micro- et macrovasculaire). Un bénéfice pour la prévention macrovasculaire (critère secondaire) est possible mais à confirmer.

Cette nouvelle RCT montre l’absence d’intérêt d’un traitement intensif visant une HbA1c plus basse chez des patients diabétiques de type 2 à risque cardiovasculaire (fort) augmenté en termes de prévention des événements cardiovasculaires. La prise en charge des autres facteurs de risque cardiovasculaire reste l’objectif premier par rapport à un taux d’HbA1c plus bas que 7%.

Cette méta-analyse des principales RCTs analysant la plus-value d’un contrôle plus intensif de la glycémie chez des patients présentant un diabète de type 2 versus traitement de référence montre un bénéfice pour certains critères cardiovasculaires mais non pour la mortalité globale. Elle n’apporte cependant aucun élément précis pour la pratique (type d’antidiabétique, cibles en fonction des caractéristiques du patient) et soulève les mêmes questions que les études qu’elle inclut (traitement intensif aggravant le risque chez des personnes à diabète de longue évolution et donc à risque cardiovasculaire d’autant accru).

Cette étude n’apporte pas de preuve de l’intérêt d’un autocontrôle systématique de la glycémie, en termes de contrôle plus rapide et meilleur de la glycémie, chez les patients présentant un diabète de type 2 récemment diagnostiqué et non insulinorequérant. Un bénéfice potentiel pour certains sous-groupes de patients n’est pas prouvé, par cette étude-ci non plus.

Cette étude d’observation post RCT initiale montre que la plus-value initiale d’un contrôle intensif de la pression artérielle versus traitement conventionnel disparaît dans le suivi de 8,6 ans post arrêt de la RCT. En tenant compte des résultats d’une autre étude (Steno-2), nous pouvons conclure que seule la poursuite d’un bon contrôle de la pression artérielle peut apporter un bénéfice cardiovasculaire à long terme.

Cette étude d’observation sur 10 nouvelles années après la fin de la RCT UKPDS montre qu’un traitement intensif de l’équilibre glycémique (valeur cible de glycémie à jeun < 110 mg/dl) versus traitement conventionnel durant la RCT (10 ans) a un effet favorable persistant en termes de prévention d’événements microvasculaires, bénéfice auquel s’ajoute à long terme une moindre incidence d’infarctus du myocarde et de la mortalité globale.

Cette recherche confirme l’intérêt prouvé de la metformine et le danger potentiel de la rosiglitazone en termes d’impact préventif sur les événements cardiovasculaires, dans un contexte de faiblesse de données dans des RCTs (sauf metformine).

Nos précédentes analyses dans Minerva et d’autres données récentes sont rejointes par un consensus international de diabétologie qui recommande de ne plus utiliser la rosiglitazone au vu de ses risques et des alternatives possibles.

Cette nouvelle étude, qui se déroule au Japon, confirme l’absence de preuve d’un bénéfice d’une administration d’aspirine chez les diabétiques de type 2 sans pathologie athérothrombotique, avec une morbidité augmentée.

Cette étude chez des patients diabétiques de type 2 nouvellement diagnostiqués montre un contrôle glycémique plus rapidement atteint avec un traitement par insuline (soit en perfusion sous-cutanée continue soit en injections multiples par jour) qu’avec des antidiabétiques oraux. A un an, significativement davantage de patients traités initialement par insuline présentent un contrôle glycémique optimal sans médicament. L’intensité du traitement initial, sa brièveté (maximum 24 jours) et l’évaluation limitée dans le temps (1 an) ne permettent pas de tirer actuellement des conclusions pour la pratique.

Cette étude randomisée, contrôlée versus placebo, mais de puissance insuffisante, n’apporte pas de preuve de l’intérêt de l’administration d’aspirine et/ou d’antioxydants en prévention primaire d’incident cardiovasculaire ou de décès dans une population de patients diabétiques présentant une artérite des membres inférieurs asymptomatique. Elle rejoint les conclusions des études et méta-analyses précédentes en prévention primaire chez des diabétiques de type 2.

Cette étude n’apporte pas de preuve de l’efficacité d’un programme éducatif en groupe, versus prise en charge conventionnelle améliorée, pour des patients diabétiques de type 2 récemment diagnostiqués, en termes de différence de réduction de l’ HbA1c. Un bénéfice (faible) sur d’autres critères reste hypothétique pour cette étude. Des synthèses de la littérature ont cependant montré un bénéfice de programmes éducatifs bien encadrés.

La place des gliptines dans la stratégie de traitement du diabète ne peut toujours pas être déterminée par manque de données probantes, notamment quant à leur sécurité.

Cette étude montre l’intérêt d’un traitement intensif du diabète de type 2 avec une forme à libération modifiée de gliclazide associée à d’autres antidiabétiques en visant une HbA1c = 6,5% en termes de prévention de la néphropathie, sans preuve d’un intérêt au point de vue macrovasculaire. Une autre étude au protocole semblable a été prématurément arrêtée en raison d’un risque de décès accru sous traitement intensif. Les recommandations demeurent donc identiques pour les patients présentant un diabète de type 2 : arrêt du tabac, alimentation adaptée et exercices physiques, contrôle de la pression artérielle, antiagrégant plaquettaire et statine si indiqué, équilibre glycémique visant une HbA1c < 7%.

Cette étude confirme, pour des patients diabétiques de type 2 à risque cardiovasculaire élevé (microalbuminurie constante), l’intérêt d’une prise en charge globale du diabète de type 2 incluant strictement tous les facteurs de risque cardiovasculaire. L’effet protecteur d’une telle prise en charge multifactorielle en termes de prévention d’événements cardiovasculaires observés après 7,8 ans se prolonge ensuite, avec, en outre, une diminution de la mortalité sur les 13,3 ans d’observation totale.

Selon cette synthèse méthodique avec méta-analyses, les conseils pharmaceutiques dispensés par les pharmaciens dans l’accompagnement des patients présentant un diabète de type 2 permettent d’obtenir une diminution significative mais limitée du taux d’HbA1C, en restant cependant encore loin d’un contrôle glycémique correct. Aucune preuve n’est apportée en termes de critères de jugement forts, par exemple d’événements cardiovasculaires (micro- ou macrovasculaires).

Cette synthèse montre que des antidiabétiques oraux (ADO) plus anciens (metformine ou sulfamidé hypoglycémiant de 2ème génération) ont un effet semblable ou même supérieur à celui de médicaments plus récents et plus chers (thiazolidinediones, glinides et inhibiteurs de l’alpha-glucosidase). La metformine est le seul ADO à avoir montré un bénéfice en termes de survenue d’événements macrovasculaires.

Cette étude montre que l’ajout d’analogues insuliniques à la metformine et à une sulfonylurée en cas de contrôle glycémique insuffisant, permet d’obtenir une diminution significative de l’HbA1c. Seule une minorité de patients atteignent les valeurs cibles d’HbA1c (= 6,5%) à un an. Les schémas avec les insulines biphasiques et prandiales donnent des résultats statistiquement supérieurs au schéma insuline basale, mais avec davantage d’hypoglycémies et de prise de poids ; la pertinence clinique de ces résultats reste donc à discuter. Cette étude n’apporte pas d’argument pour modifier les guides de pratique actuels qui recommandent l’administration d’une insuline NPH avant le coucher en cas de contrôle glycémique insuffisant sous antidiabétiques oraux.

La conclusion de Minerva est confirmée : le praticien est invité à la plus grande prudence dans l’utilisation de la rosiglitazone qui n’a pas fait la preuve de sa supériorité par rapport à d’autres antidiabétiques oraux et présente un risque accru d’infarctus du myocarde et d’insuffisance cardiaque. La metformine reste le premier choix du traitement du diabète de type 2 avec un bénéfice cardiovasculaire montré.

Cette méta-analyse conforte l’intérêt de l’administration d’une statine chez les patients diabétiques en termes de prévention d’événements cardiovasculaires. Le bénéfice potentiel est d’autant plus grand que le risque est plus grand. En l’absence d’anamnèse d’incident cardiovasculaire, la détermination des facteurs de risque cardiovasculaires reste importante chez le patient diabétique, également pour évaluer le bénéfice potentiel d’une statine.

Cette étude montre que l’administration de deux doses sous-cutanées quotidiennes d’exénatide à des patients présentant un diabète de type 2 non contrôlé par un traitement par glitazone associée ou non à de la metformine se révèle plus efficace qu’un placebo en termes de diminution de l’HbA1C et du poids. Nous ne disposons d’aucune donnée au point de vue morbimortalité avec ce nouveau médicament et les données concernant les effets indésirables sont limitées très majoritairement à du court terme. Comme le conclut une récente méta-analyse concernant les médicaments agissant par la voie de l’incrétine, la place de ce médicament dans la stratégie médicamenteuse reste à déterminer. En cas d’échec des antidiabétiques oraux pour équilibrer un diabète de type 2, l’ajout d’insuline est un traitement mieux éprouvé et recommandé, par la même voie d’administration que l’exénatide.

Cette synthèse méthodique n’isole dans sa recherche aucune étude évaluant l’efficacité des glinides sur des critères de jugement forts tels que la morbidité et la mortalité. Versus metformine, les glinides provoquent plus d’hypoglycémies et de prise de poids ; ils sont également plus onéreux. Une autre méta-analyse récente confirme ces observations. La metformine reste le premier choix en cas de diabète de type 2. Une place éventuelle pour les glinides doit encore être mieux étayée.

Cette méta-analyse chez des diabétiques de type 2, incluant uniquement les études de la firme produisant la pioglitazone, montre un bénéfice en termes de prévention de décès, d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral pour la pioglitazone versus tout comparateur (dont la rosiglitazone ou d’autres associations d’antidiabétiques oraux qui peuvent augmenter le risque) ou versus placebo. Le risque d’insuffisance cardiaque est accru. L’extrapolation des résultats n’est pas possible : patients mal décrits, exclusion des sujets « trop à risque ». Cette méta-analyse ne peut donc apporter des preuves suffisantes pour garantir la sécurité de la pioglitazone, dont l’efficacité est par ailleurs moins intéressante que celle d’autres antidiabétiques oraux (sulfonylurées de seconde génération, metformine). En ajout à la metformine, la pioglitazone semble moins efficace qu’une sulfonylurée.

Cette méta-analyse ne montre finalement pas de différence statistiquement significative pour la survenue d’un diabète entre différents traitements antihypertenseurs : IEC, sartans, antagonistes calciques, bêta-bloquants et placebo. Seuls les diurétiques montrent une faible augmentation du risque. A défaut d’études probantes, protocolées pour juger le risque de survenue d’un diabète de type 2 sous traitement antihypertenseur, diurétique particulièrement, avec évaluation des implications cliniques éventuelles, les guides de pratique belges et les conclusions de la conférence de consensus restent d’application : les diurétiques thiazidiques à faible dose restent un premier choix en cas d’hypertension essentielle non compliquée. En cas de diabète de type 2 sans néphropathie, les diurétiques thiazidiques à faible dose restent, aux côtés des IEC (ou des sartans en cas d’intolérance aux IEC) un traitement de premier choix.

Cette étude montre un bénéfice de l’administration d’une association d’antihypertenseurs en matière de prévention macrovasculaire chez des patients atteints de diabète de type 2 présentant également d’autres facteurs de risque cardio-vasculaire et dont la majorité ont des chiffres tensionnels supérieurs à ceux qui sont recommandés comme cible pour les patients diabétiques (130/85 mmHg). Elle confirme donc de précédentes études quant à l’importance du contrôle tensionnel chez les patients diabétiques et également à la place d’un diurétique thiazidique (apparenté) dans le traitement d’une hypertension chez un sujet diabétique. La prise en charge de l’ensemble des facteurs de risque cardio-vasculaire du diabétique reste fondamentale.

Cette méta-analyse montre un risque accru de survenue d’infarctus du myocarde et probablement de décès cardio-vasculaire chez des patients diabétiques de type 2 quand ils sont traités par rosiglitazone versus placebo ou autre antidiabétique oral. Même si cette étude comporte des faiblesses méthodologiques, elle doit inciter le praticien à la plus grande prudence dans l’utilisation de ce médicament qui n’a pas fait la preuve de sa supériorité par rapport à d’autres antidiabétiques oraux. La metformine reste le premier choix avec un bénéfice cardio-vasculaire montré.

Cette méta-analyse conclut que l’insuline inhalée offre une alternative non invasive à l’administration pré prandiale sous-cutanée d’insuline. Le contrôle glycémique est légèrement moins bon, mais le traitement serait mieux accepté que les injections sous-cutanées d’insuline. Les données sont insuffisantes quant à la sécurité pulmonaire à long terme, à l’effet au point de vue glycémie lors d’infections des voies respiratoires supérieures et au rapport coût/efficacité. Etant donné que l’administration sous-cutanée d’insuline est une alternative sûre, efficace et bien expérimentée, elle reste le premier choix.

Cette étude montre que chez des patients obèses présentant une perturbation de la glycémie à jeun ou une intolérance glucidique, un traitement durant trois ans avec 8 mg/j de rosiglitazone peut réduire l’incidence du diabète de type 2. L’effet protecteur de la rosiglitazone ne contrebalance cependant pas l’incertitude quant à un effet protecteur persistant à long terme, le risque d’effets indésirables sévères (insuffisance cardiaque), le coût élevé et l’incertitude quant à une protection contre la survenue de complications plus tardives du diabète. En pratique, chez des patients présentant une perturbation de la glycémie à jeun ou une intolérance glucidique, la première proposition sera une restriction calorique modérée dans le cadre d’une alimentation saine, associée à une hausse modérée des activités physiques. Un traitement médicamenteux ne sera envisagé que chez les patients à haut risque d’évolution future de leur intolérance glucidique. La metformine et l’acarbose sont le premier choix en raison de leur sécurité plus importante.

Cette synthèse Cochrane ainsi qu’une autre synthèse méthodique concluent à l’absence d’une différence cliniquement pertinente entre les analogues insuliniques à action rapide et les insulines humaines pour le contrôle glycémique ou les effets indésirables. Le seul avantage des analogues insuliniques à action ultrarapide est leur confort d’utilisation pour le patient (administration lors du repas). Nous ne disposons pas actuellement de données d’efficacité et de sécurité à long terme.

Cette méta-analyse conclut qu’un traitement hypolipidémiant, principalement par statines, réduit le risque cardio-vasculaire, avec un bénéfice majoré pour les sujets présentant un diabète de type 2. L’indication d’un traitement hypolipidémiant en prévention secondaire ne souffre d’aucune discussion. Ce bénéfice n’est cependant pas prouvé, en valeur absolue, en prévention primaire chez les patients diabétiques et il dépend du risque cardio-vasculaire. Cette étude n’apporte pas de preuve que le choix doive être différent, en prévention primaire, pour les personnes diabétiques. La décision d’administrer une statine devra également tenir compte d’un risque potentiel d’effets indésirables, parfois graves.

Cette étude chez des patients obèses, relativement jeunes, présentant un diabète de type 2, ne montre aucune différence pour le contrôle glycémique entre un traitement par insuline glargine ou par rosiglitazone, en ajout d’un traitement insuffisant par metformine associée à un sulfamidé hypoglycémiant. Les glitazones peuvent provoquer une insuffisance cardiaque et nous ne disposons pas de données à long terme sur la sécurité de la rosiglitazone ni sur celle de l’insuline glargine. Aucun choix scientifiquement élaboré ne peut donc être fait sur base de cette étude. Pour des raisons pratiques (préférence du patient), l’insuline peut être choisie. La préférence va à l’insuline NPH, au vu de l’expérience acquise et de l’importante différence de coût.

Cette étude montre que l’ajout de rosiglitazone au glipizide améliore le contrôle métabolique et ralentit la progression de la maladie chez des patients diabétiques de type 2 âgés de plus de 60 ans. Il y a cependant des limites méthodologiques importantes et les résultats ne sont pas extrapolables vers les patients de notre pratique de médecine générale. La place de la rosiglitazone dans la stratégie thérapeutique du généraliste demeure donc trop pauvre en preuves. Une comparaison entre la rosiglitazone et le passage à l’insuline en termes d’impact sur les complications et sur le rapport coût/bénéfices fait défaut. Un passage à la rosiglitazone peut uniquement être envisagé pour les personnes qui ne supportent pas la metformine et les sulfonylurées.

Cette étude diagnostique montre qu’aucun type de douleur liée à l’effort n’est suffisamment sensible ou spécifique pour confirmer ou exclure une artérite périphérique. De nombreux patients avec artérite périphérique ne sont pas diagnostiqués en raison de l’absence de plaintes de claudication « classiques ». Le diagnostic d’une artérite périphérique peut être posé par un médecin généraliste au moyen d’un index cheville-bras (ICB). Un ICB normal se situe entre 1,00 et 1,39. La mesure de l’ICB est utile chez des patients présentant une douleur dans les membres inférieurs survenant à l’effort. Les facteurs de risque cardio-vasculaire tels que le tabagisme, l’hypertension, le diabète et les dyslipidémies doivent être pris en charge. Un dépistage général par cet ICB, ne peut être recommandé sur base des preuves dont nous disposons actuellement.

Cette méta-analyse conclut que chez des personnes à haut risque de diabète, l’initiation d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) ou d’un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (sartan), doit être envisagée. Au vu de l’hétérogénéité des études incluses (population, interventions) cette conclusion n’est cependant pas suffisamment étayée. Les recommandations importantes pour la prévention du diabète restent la réduction de poids (5 à 10%) et la pratique de 30 minutes d’activité physique modérée par jour.

L’étude FIELD ne montre pas d’efficacité préventive du fénofibrate sur le nombre total d’événements coronariens chez des diabétiques avec un risque cardiovasculaire augmenté. De précédentes études avec d’autres fibrates apportaient des résultats contradictoires. L’efficacité des statines chez de tels patients est par contre bien démontrée.

Cette étude effectuée chez des patients diabétiques de type 2 présentant un risque cardiovasculaire élevé ne montre pas d’efficacité significative de la pioglitazone pour le critère de jugement primaire prédéfini (mortalité totale et morbidité cardiovasculaire). La conclusion des auteurs repose sur des résultats statistiquement significatifs pour un critère secondaire; cette conclusion n’est cependant pas étayée. Des hospitalisations pour insuffisance cardiaque sont plus fréquentes en cas d’administration de pioglitazone. A ce jour, nous ne connaissons pas la place exacte d’un traitement par pioglitazone en ajout au traitement par régime avec ou sans antidiabétique oral (avec ou sans insuline) chez des patients à haut risque et certainement pas chez des diabétiques «moyens».

Cette étude d’observation conclut qu’il existe une relation dose dépendante inverse entre la consommation de café et la survenue d’un diabète sucré de type 2. Une quantité minimale de cinq tasses (pour les femmes) ou de dix tasses (pour les hommes) de café par jour diminue le risque de diabète de type 2. La consommation de café peut par contre augmenter le risque cardiovasculaire.

Cette étude montre que l’administration de 10 mg d’atorvastatine réduit le nombre de premiers évènements cardiovasculaires chez des diabétiques de type 2 présentant au moins un facteur de risque cardiovasculaire supplémentaire.La réduction est indépendante des valeurs initiales du LDL-cholestérol. Alors que certaines directives recommandent, sur base de ces résultats, d’instaurer un traitement par statine chez tout patient diabétique de type 2, il reste important de calculer, pour chaque patient individuellement, le profil de risque global et de décider, sur base de cette évaluation, de prescrire ou non une statine. Les arguments sont encore insuffisants pour prescrire systématiquement une statine chez les patients diabétiques de type 2 sans risque additionnel.

Cette étude montre qu’une faible dose de ramipril (1,25 mg par jour) n’est pas efficace en termes de prévention cardiovasculaire (et rénale) chez des diabétiques de type 2 présentant une albuminurie. Une dose forte d’un IEC, c’est-à-dire 10 mg de ramipril par jour, reste le traitement recommandé pour ce type de patients.

Cette analyse post-hoc d'une RCT ne montre pas de bénéfice de l'irbesartan par rapport à l'amlodipine pour la prévention des événements cardiovasculaires chez les diabétiques de type 2 présentant une macroprotéinurie. Les IEC restent donc un choix préférentiel par rapport aux sartans chez ces patients.

Les insuffisances méthodologiques et les doutes concernant la fiabilité des données de cette étude ne nous permettent pas de tirer des conclusions valides sur l’efficacité de l’acarbose en prévention des pathologies cardiovasculaires et de la survenue d’hypertension artérielle chez des patients présentant une intolérance glucidique. Aucune autre étude n’a été publiée sur ce sujet précis.

Cette étude montre qu’une prise en charge intensive, multifactorielle, de différents facteurs de risque cardiovasculaire chez des patients diabétiques avec microalbuminurie diminue de moitié le risque d’événement cardiovasculaire comparée à un traitement conventionnel. D’autres études doivent montrer la faisabilité de l’implantation de ces observations dans la pratique.

Cette étude semble démontrer un effet préventif de l’acarbose sur le développement d’un diabète. Elle s’est déroulée sur 3,3 ans, durée trop courte pour pouvoir parler d’un effet à long terme. Les effets indésirables gastro-intestinaux sont notables et les sorties d’étude nombreuses. Pour ces motifs, il est prématuré de prescrire de l’acarbose en prévention du diabète. Des personnes à risque élevé de développer un diabète bénéficieront d’une alimentation équilibrée et d’une activité physique suffisante.