Résumé

Contexte.

L’otite moyenne aiguë (OMA) est une infection de l’oreille moyenne, de survenue brusque, de courte durée (moins de 3 semaines). C’est une affection fréquente, surtout chez l’enfant de moins de 3 ans. La guérison clinique est spontanée dans 85% des cas. Il n’y a aucune preuve de l’utilité d’une prescription systématique d’antibiotique dans toute OMA chez l’enfant mais c’est pourtant la première motivation de prescription d’antibiotique chez les enfants 1. Certains sous-groupes d’enfants pourraient cependant en bénéficier davantage, mais les études incluaient trop peu de sujets pour réaliser cette analyse.

Méthodologie

Synthèse méthodique et méta-analyse sur données individuelles.

Sources consultées

Les auteurs ont recherché les publications dans la Cochrane library, PubMed, EMBASE et les actes de congrès internationaux concernant les progrès récents dans le domaine de l’otite moyenne.

Etudes sélectionnées

Les études randomisées concernant les enfants âgés de 0 à 12 ans et présentant une otite moyenne aiguë, contrôlées, évaluant un antibiotique versus placebo ou absence de traitement ; les études doivent observer la douleur et la fièvre (≥ 38°C). Une évaluation qualitative des études est réalisée (randomisation, suivi, aveugle).

Population étudiée

Six études (sur dix possibles), incluant un total de 1 643 enfants âgés de 6 mois à 12 ans (moyenne d’âge de 3-4 ans), avec une OMA récidivante dans la moitié des cas, bilatérale dans un tiers des cas. Les données individuelles sont fournies par les auteurs de ces six études.

Mesure des résultats

Le critère de jugement primaire est la persistance d’une otite moyenne aiguë (douleur, fièvre ou les deux) à 3-7 jours. Les critères de jugement secondaires sont la fièvre, la douleur et les effets indésirables. Sur base d’une étude préliminaire, l’influence de certains facteurs sur les résultats est explorée : l’âge (moins de ou au moins deux ans), la présence ou non de fièvre, l’existence ou non d’une otite bilatérale, d’une otorrhée initiale, voire de leur association. Les analyses sont faites en intention de traiter.  

Résultats

Six études, de bonne qualité, sont retenues, avec un taux de sortie d’étude inférieur à 10%.

Le rapport de proportion (RP) pour le critère primaire est de 0,83 (IC à 95% de 0,78 à 0,89), avec une Différence de Proportion (DP) de 13% (IC à 95% de 9 à 17), soit un NST de 8. Les chiffres par sous-groupes montrent une différence parfois encore plus importante en cas d’associations de caractéristiques (moins de deux ans et OMA bilatérale). Les différences significatives observées à 3 jours s’estompent après 4-5 jours.

Les effets indésirables observés sont la diarrhée : 2 à 14% dans le groupe contrôle pour 4 à 21% dans le groupe traitement antibiotique. Aucune complication majeure n’est observée (sauf un cas de méningite dans un groupe contrôle, pour un enfant semblant avoir quand même reçu un antibiotique au deuxième jour).

Tableau : différence de résultats obtenus pour un traitement antibiotique versus contrôle pour différents critères et sous-groupes : taux de critère suivant le traitement (en %), différence de proportion (DP avec IC à 95%), NST, Rapport de Proportion (RP avec IC à 95%), valeur p de l’interaction

Conclusion des auteurs

Les auteurs concluent qu’un traitement antibiotique semble surtout bénéfique chez les enfants âgés de moins de deux ans, avec otite moyenne aiguë bilatérale et chez les enfants présentant une otite moyenne aiguë avec otorrhée. Pour les autres enfants avec une pathologie légère, une attitude d’observation semble justifiée.

Financement

Dutch College of General Practitioners et la Netherlands Organisation for Health Research and Development qui ne sont intervenus à aucun des stades de la recherche.

Conflits d'intérêt

Aucun n’est déclaré.

Discussion

Considérations sur la méthodologie

Cette méta-analyse, basée sur des données individuelles, montre une méthodologie très rigoureuse. Il est regrettable que les auteurs de quatre études sur dix n’aient pas voulu fournir les données individuelles, mais l’analyse des résultats globaux de ces quatre études ne montre pas de différences franches avec les données des recherches incluses. Un funnel plot ne montrerait pas, selon les auteurs, de biais de publication franc. Il n’y a pas d’hétérogénéité entre les six études incluses. Une analyse de sensibilité est réalisée (études avec enregistrement de toutes les données le même jour, avec les mêmes doses de médicaments, versus placebo), ne montrant pas de différence notable en fonction de ces différentes variables. Les auteurs signalent plusieurs limites dans l’interprétation des résultats, entre autres, la difficulté de juger de la sévérité de la douleur (qui dépend également des analgésiques administrés). L’analyse de données individuelles permet aux auteurs d’affirmer que la population de cette méta-analyse est représentative de celle qui est vue en médecine générale (en Hollande). Au total, elle inclut un nombre suffisant d’enfants à haut risque pour pouvoir tirer des conclusions pour ces enfants. La certitude d’un diagnostic correct d’OMA pourrait également être mise en doute dans certaines études, mais une étude de sensibilité prenant en compte les études avec diagnostic sur critères stricts (otoscopie pneumatique, tympanométrie) confirme les résultats d’ensemble.

Efficacité clinique des antibiotiques

Pour les sous-groupes d’enfants soit âgés de moins de deux ans avec otite moyenne aiguë bilatérale soit présentant une otite moyenne aiguë avec otorrhée, le NST est de 3 à 4, pour les autres de 8 environ pour le soulagement de la douleur et la disparition de la fièvre à 3-7 jours. Ce dernier résultat qui était déjà connu par une précédente étude chez des enfants de moins de deux ans 2, n’est pas fort éloigné du résultat observé dans une méta-analyse plus large concernant les enfants âgés de 2 mois à 15 ans 3  : NST de 15 enfants à traiter par antibiotique pour soulager un enfant en plus de sa douleur après deux jours de traitement. Une des explications d’un résultat plus avantageux en cas de perforation est que celle-ci est plus fréquemment provoquée par un Streptocoque pneumoniae que par un Haemophilus influenzae ou par un Moraxella catarrhalis 4. Il n’existe dans toutes ces études, aucune preuve qu’un traitement antibiotique prévienne les complications, fort rares, avec donc un manque de puissance dans les études et dans cette méta-analyse pour ce critère. Il ne prévient également pas les récidives chez les enfants âgés de 2 mois à 15 ans (trop peu de données pour pouvoir conclure chez les enfants âgés de moins de 2 ans) 1. Ces antibiotiques peuvent provoquer des effets indésirables (diarrhée, douleurs stomacales, rash) plus fréquents qu’avec un placebo (pas d’analyse statistique dans cette méta-analyse). Un guide de pratique néo-zélandais 5 estimait ce risque, en termes de nombre d'enfants atteints, équivalent à l'amélioration observée sur la douleur, soit un NST et NNN de 17. Ils peuvent également provoquer l’apparition d’une résistance. Leur bénéfice potentiel par rapport à leurs inconvénients possibles est donc difficile à déterminer, sauf, depuis cette méta-analyse, pour certains sous-groupes particuliers : bénéfice en termes de soulagement de la douleur et de chute de la fièvre chez des enfants soit âgés de moins de deux et qui présentent une OMA bilatérale soit présentant une otorrhée. C’est un élément neuf par rapport aux RBPs précédemment publiées en Belgique 1, déjà intégré dans le nouveau NHG Standaard 6 sur ce sujet.

Conclusion

Cette méta-analyse montre qu’un traitement antibiotique en cas d’otite moyenne aiguë (OMA) apportera plus de bénéfice en termes de soulagement de la douleur et de chute de la fièvre chez des enfants soit âgés de moins de deux ans et qui présentent une OMA bilatérale soit chez des enfants de 0 à 12 ans présentant une otorrhée. Il n’est pas prouvé qu’un traitement par antibiotique d’une OMA en prévienne les (fort rares) complications.

Références

1. Chevalier P, Janssens S, Van Lierde S. Otite moyenne aiguë. Recommandation de Bonne Pratique. SSMG-WVVH-BAPCOC, 2001.
2. Damoiseaux RA, Van Balen FA, Hoes AW, et al. Primary care based randomised, double blind trial of amoxicillin versus placebo for acute otitis media in children aged under 2 years. BMJ 2000;320:350-4.
3. Glasziou PP, Del Mar CB, Sanders SL, Hayem M. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev 2001, Issue 4.
4. Palmu AA, Herva E, Savolainen H, et al. Association of clinical signs and symptoms with bacterial findings in acute otitis media. Clin Infect Dis 2004;38:234-42.
5. New Zealand Guidelines Group. Acute Otitis Media. Update 2004.
6. Damoiseaux RAMJ, Van Balen FAM, Leenheer WAM, Kolnaar BGM. NHG-Standaard Otitis media acuta bij kinderen. Huisarts Wet 2006;49:615-21.