L’expertise clinique du praticien doit intégrer essentiellement trois composantes: d’une part la situation clinique du patient avec toute sa complexité, cernée grâce à l’expérience du médecin, en deuxième lieu les préférences du patient et les démarches qu’il désire entreprendre ou non et, enfin, l’apport des preuves de la littérature sur l’efficacité et l’innocuité (relatives) des interventions possibles 1. Si l’évaluation clinique et l’analyse des preuves concernant les interventions font l’objet de fréquentes publications en Evidence-Based Medicine, le domaine préférences et démarches du patient fait beaucoup moins souvent l’objet de publications dans les grandes revues médicales internationales.

Une publication récente 2 aborde un aspect de ce domaine: observance du traitement et difficultés économiques du patient. Sur base d’un recrutement aléatoire sur l’ensemble des E.U., 660 patients âgés ont été interrogés. Deux tiers des personnes avouent qu’elles n’avertissent pas, au départ, le médecin de leurs difficultés financières et de leur intention de ne pas prendre le traitement médicamenteux prescrit s’il est trop cher pour elles. Parmi celles-ci, 35% n’abordent jamais ce problème avec leur médecin. Ces personnes mentionnent, dans 66% des cas, qu’aucun soignant n’a abordé cette question avec elles et 58% estiment que les services de santé ne peuvent pas les aider pour ce problème. Celles qui, par contre, abordent ce problème avec leur médecin se disent très satisfaites de cette discussion. Celle-ci n’aboutit cependant pas toujours sur des traitements moins onéreux ou sur une recherche d’autres possibilités de financement des traitements. Leur satisfaction reposerait donc simplement sur le fait d’avoir pu exposer leur problème. L’organisation des soins est bien sûre différente aux E.U. et chez nous. Les résultats de cette étude ne peuvent donc être transposés tels quels dans notre réalité. Ils doivent cependant nous inciter à mieux explorer et tenter de résoudre ce problème d’accès à des soins corrects, en fonction des barrières financières possibles pour nos patients.

Le prix des médicaments en est une, pesant lourd dans le budget, limité, de certains patients chroniques. Le prix des médicaments concerne-t-il les prescripteurs? De nombreux praticiens, attentifs aux difficultés de leurs patients sont conscients de devoir assumer leurs responsabilités tant sociales qu’humaines et scientifiques dans leurs prescriptions: prescrire à bon escient, adéquatement et en tenant compte du coût du traitement.Le souci d’utiliser au mieux les ressources publiques pour les soins de santé rejoint, dans de nombreux cas, les preuves apportées par les études rigoureuses. Il en est ainsi pour le traitement médicamenteux de l’hypertension artérielle 3, pour l’emploi des antibiotiques, par exemple dans le mal de gorge 4. Un choix d’un traitement médicamenteux dans le respect des recommandations est souvent moins onéreux (moins de prescriptions et médicaments moins chers que d’autres). Dans d’autres cas, l’analyse de la littérature nous inciterait à orienter les moyens disponibles (en argent comme en personnes) vers des mesures non médicamenteuses: renforcement de l’aide non institutionnalisée (et non médicale stricte) pour la maladie d’Alzheimer 5, accessibilité réelle à des traitements cognitifs ou à des thérapies interpersonnelles efficaces pour la dépression légère à modérée 6, et souvent donc à une collaboration interdisciplinaire. Cette réflexion dépasse donc largement la question du remboursement des seuls médicaments.

Les aspects financiers ne représentent qu’un des éléments du pôle patient dans l’expertise clinique. Sa connaissance et sa compréhension de son état de santé, du but du traitement envisagé ou en cours, son vécu de sa maladie avec ses désirs et ses peurs, la qualité du dialogue avec ses soignants sont, entre autres, des éléments importants qui n’ont pas été développés dans cet éditorial. En filigrane de toute pratique quotidienne, la motivation des patients à suivre un traitement reste un élément essentiel. En tenir compte et l’intégrer, conjointement à notre expérience et aux données de la littérature actuelle, dans nos décisions (de préférence partagées) quotidiennes, c’est rencontrer une pratique réelle de l’EBM.

Pierre Chevalier

Références

1. Haynes B, Devereaux P, Guyatt G. Clinical expertise in the era of evidence-based medicine and patient choice. Evid Based Med 2002;7:36-8.
2. Piette J, Heisler M,Wagner T. Cost-related medication underuse. Do patients with chronic illness tell their doctors? Arch Intern Med 2004;164:1749-55.
3. De Cort P. Les diurétiques restent un premier choix pour traiter l’hypertension artérielle non compliquée. MinervaF 2004;3(3):47-9.
4. De Meyere M. Céphalosporines versus pénicilline chez les enfants présentant une angine à streptocoque. MinervaF 2004;3(9):151-4.
5. Minerva. Numéro thématique sur la démence, messages clés. MinervaF 2002;1(1):14.
6. Butler R, Carney S, Cipriani A et al. Depressive disorders. Clin Evid 2004;12:1391-436.