Résumé

Le risque de thrombo-embolie est-il augmenté chez des femmes ménopausées traitées par oestrogènes de substitution ? Cette méta-analyse tente de répondre à la question. Les auteurs ont effectué une recherche étendue dans la littérature publiée en anglais, rassemblée par plusieurs moteurs de recherche (Medline, Cochrane, HealthStar), et ont sélectionné toutes les publications concernant la substitution hormonale et la thrombo-embolie. Ils ont identifié 3 363 résumés dont ils ont gardé 12 études : 3 études aléatoires contrôlées (RCT), 8 études cas-témoins et 1 étude de cohorte.

Les études ont été sélectionnées par 2 chercheurs indépendants dont les évaluations de qualité concordaient pour 76 % des sélections. Les résultats de ces 12 publications ont été sommés dans une méta-analyse. Ils montrent clairement que l’utilisation en cours d’oestrogène est associée avec un risque 2 à 3 fois plus élevé de thrombo-embolie (RR 2,15 ; IC à 95%: 1,64-2,81), indépendamment du protocole d’étude. Les femmes sans substitution hormonale ont un risque de thrombo-embolie de 1,3 pour 10000 femmes par an; pour les femmes sous substitution hormonale, ce risque grimpe à 2,8 pour 10000 par an, une augmentation donc de 1,5 par 10 000 par an. La plupart des études s’accordaient à montrer que ce risque était plus important durant la première année d’administration des hormones.

Discussion

Les résultats de cette méta-analyse concordent avec les résultats de la récente étude Women’s Health Initiative (WHI) qui montraient un risque relatif de thrombo-embolie de 2,14 et 2,11 respectivement 1 . Dans la méta-analyse, ce risque paraît augmenté quel que soit le type de substitution hormonale et la comorbidité sous jacente. Ces résultats particulièrement concordants, malgré les différences entre les méthodes de recherche, les populations et les substances employées, rendent l’association plutôt solide.

Nous disposons également de suffisamment de données montrant que le risque est plus élevé dans la première année après l’initiation du traitement, durant laquelle les femmes atteintes d’une thrombophilie sous jacente sont particulièrement touchées.

La physiopathologie est probablement multifactorielle chez les femmes qui présentent des problèmes plus tardifs.

Malgré les fortes associations, quelques questions demeurent. La méta-analyse, pas plus que l’étude WHI, ne permet pas de distinguer le rôle de la progestérone dans cette association. La progestérone n’est généralement pas considérée comme étant thrombogène, mais nous devrons attendre les résultats du bras « oestrogène sans progestérone» de l’étude WHI, pour pouvoir conclure sur ce sujet. Pas de conclusions possibles non plus sur le raloxifène par exemple ni sur les oestrogènes transcutanés.

Les points faibles de cette méta-analyse sont liés au fait qu’elle rassemble les résultats d’études construites sur des méthodologies et dans des populations différentes. L’âge, en particulier, est assez varié dans les études, tout comme les critères de sélection, par exemple une anamnèse positive d’événements thrombo-emboliques. Les conclusions restent cependant solides au vu du nombre important de patientes et de la consistance des données.

Recommandations pour la pratique

Cette étude confirme l’augmentation significative de risque de thrombo-embolie chez les femmes sous substitution hormonale. Cet argument conforte la recommandation de limiter les indications du traitement substitutif aux femmes présentant des plaintes prériménopausales gênantes (entre autre, des bouffées de chaleur) 2.

La rédaction

Références

1.   Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen and progestin in healthy postmenopausal women. JAMA 2002 ; 288 : 321-33.
2. Lemiengre M. (Editoriaal) Hormonale substitutie : het einde van een illusie ? Huisarts Nu (Minerva) 2002;31:358-62.