Minerva « en bref » vous propose de brefs commentaires sur des publications sélectionnées par le comité de rédaction de Minerva. Des études intéressantes et pertinentes pour les médecins généralistes qui ne doivent pas ou ne peuvent pas être discutées dans un cadre plus large trouvent leur place dans cette rubrique. Chaque sélection est brièvement résumée et accompagnée de quelques commentaires faits par un référent. La rédaction de Minerva vous en souhaite une agréable lecture.  

Résumé

Nous connaissons peu de choses de la relation entre l’exposition à la pollution atmosphérique durant un exercice sportif ou le temps passé à l’extérieur (en dehors de l’habitat) et le risque de développer de l’asthme.

Cette étude explore la relation entre des cas nouvellement diagnostiqués d’asthme et les sports d’équipe dans une cohorte d’enfants exposés à différentes concentrations et mélanges de polluants atmosphériques. Sont recrutés, 3535 enfants (âgés de 9 à 16 ans) sans antécédents d’asthme, dans des écoles de 12 communautés sud-californiennes. Ils sont suivis pendant 5 ans. La sélection et le suivi se font par questionnaires. L’asthme est un important critère d’exclusion. Sont explorés: des antécédents de sibilances, l’appartenance à une équipe sportive au cours de l’année précédente (avec distinction entre activité sportive intense ou basse), le sexe, l’âge, la race, l’origine ethnique, les antécédents d’allergie, le temps passé à l’extérieur, le tabagisme actif de la maman, une anamnèse d’asthme chez un des deux parents, l’affiliation à une caisse de sécurité sociale et le revenu familial. Les stations de mesure de la pollution atmosphérique furent désignées dans les 12 communautés. Les concentrations moyennes sur 4 ans (1994- 1997) ont été déterminées pour chaque polluant, dans chaque communauté. Les variations entre les années étant trop faibles, ce sont les concentrations moyennes sur 4 ans qui ont été utilisées pour classer les différentes communautés. De plus, ce procédé permet de faire des évaluations plus précises de l’exposition en fonction des moyennes annuelles. Pour chaque polluant, les 12 communautés ont été réparties en 2 groupes de 6 avec concentration soit haute, soit basse. Pour certaines analyses, les communautés ont été stratifiées en tiertiles des polluants sélectionnés.

Pour 265 enfants, un diagnostic d’asthme nouveau a été posé durant le suivi. Le risque de développer un asthme n’est globalement pas plus élevé pour des enfants vivant dans une des six communautés avec pollution importante, par rapport aux enfants vivant en atmosphère à faible pollution.Aussi bien dans les communautés avec PM (Particular Matter) élevé qu’avec PM (et autres polluants) bas, une faible augmentation du risque d’asthme est observée chez les enfants pratiquant un sport d’équipe. Cette augmentation n’était significative que chez les enfants de communautés avec PM élevé et qui pratiquaient au moins 3 sports (RR = 2,0, IC à 95%: 1,1-3,6). Dans les communautés à haute concentration d’ozone, le risque relatif de développer un asthme chez des enfants pratiquant au moins 3 sports est de 3,3 (IC à 95%: 1,9-5,8) par rapport à des enfants ne pratiquant aucun sport. Dans ces communautés, on constate cependant une tendance à l’augmentation de la survenue d’asthme en fonction du nombre de sports d’équipe pratiqués (RR = 1,3 par sport ; IC à 95%: 1,1-1,6). Le risque d’asthme est augmenté chez les enfants pratiquant au moins un sport d’activité intense en comparaison avec l’absence d’activité sportive (RR = 1,6 ; IC à 95%: 1,1-2,5). Le temps passé à l’extérieur était associé à une plus grande incidence d’asthme dans les endroits avec concentration d’ozone plus élevée (RR = 1,4 ; IC à 95%: 1,0-2,1). Les auteurs concluent que la pollution atmosphérique et les activités à l’extérieur peuvent contribuer à la survenue d’asthme chez l’enfant.

Discussion

Cette étude voulait, avant tout, évaluer si un asthme pouvait apparaître chez des enfants non asthmatiques au départ lors de leur exposition à l’ozone. La réponse n’est positive qu’en cas d’exposition prolongée et intensive. C’est une étude correcte, particulièrement attentive à obtenir un enregistrement précis du degré de pollution dans les régions étudiées. L’inclusion comme la mesure des résultats se font à l’aide de questionnaires. Cette méthode est utilisée dans des enquêtes épidémiologiques de prévalence de l’asthme et validée par les données de recherche auxquelles les auteurs font référence.

Pièges de l’enquête écologique

Cet article montre que l’incidence de nouveaux diagnostics d’asthme est associée avec des exercices sportifs intenses dans des communautés à haute concentration d’ozone. Dans ces conditions, la pollution atmosphérique et l’exercice sportif à l’extérieur peuvent contribuer au développement d’un asthme chez l’enfant. Plus le temps passé à l’extérieur en exposition à l’ozone est élevé et plus un exercice sportif est intense dans une région à concentration d’ozone élevée, au plus grand est le risque de développer un asthme. Dans 10 à 20 % de la population normale, une réduction de la fonction pulmonaire est observée après une exposition expérimentale à l’ozone. Cette réduction est enregistrée à l’appui de symptômes cliniques, de paramètres de la fonction respiratoire et de marqueurs biochimiques 1, 2. Une enquête écologique confirme l’existence d’une relation significative entre le nombre d’hospitalisations liées à des atteintes respiratoires aiguës et la concentration horaire moyenne maximale quotidienne en ozone, la température et la concentration de sulfates 2.

Cette étude amène également d’autres réflexions : la relation entre la pollution atmosphérique et l’asthme estelle moins évidente que nous le pensions, des études écologiques pouvant se tromper lourdement à cause de variables non connues et la pollution atmosphérique par les gaz de combustion restant une menace pour la santé publique en dehors de cette problématique de l’ozone ?

En 1952, Londres a été infesté par un smog durant des mois. Le médecin de famille John Fry a été étonné de l’absence d’effet de cette situation sur les enfants asthmatiques4. Durant la période de smog qui accabla l’Europe en 1985, on a observé, dans les territoires touchés, une mortalité accrue par AVC, pathologies cardiovasculaires et pulmonaires chroniques, mais non liées à l’asthme5. Une enquête néerlandaise n’a également pas pu démontrer une augmentation de symptômes chez des enfants avec taux élevés d’IgE sanguines et hyper-réactivité bronchique exposés à une pollution atmosphérique6. L’étude PEACE, elle non plus, n’a pu mettre en évidence une relation constante entre différentes particules atmosphériques polluantes et des troubles respiratoires chez les enfants 7.

A la suite d’erreurs dans le protocole des études, de facteurs confondants comme les infections virales, d’erreurs de mesure de la pollution atmosphérique et de notre ignorance du polluant précis responsable du problème respiratoire, toutes ces études ne permettent pas de conclusion 8. Une étude de cohorte épidémiologique présente des pièges spécifiques, bien illustrés par les études sur les épidémies d’asthme, menées à Barcelone. Celles-ci étaient attribuées, en première instance, à des concentrations plus élevées en ozone, jusqu’au jour où on a découvert qu’elles ne se présentaient que lorsque cette haute concentration d’ozone était accompagnée du débarquement de navires remplis de germes de soja dans le port. C’est ce débarquement qui provoquait une concentration fortement accrue d’allergènes issus des germes de soja qui, à leur tour, provoquaient l’épidémie d’asthme 9.

Conclusion

L’ozone ne provoque un asthme chez des enfants sains que si ceux-ci sont exposés à des sports intensifs de longue durée en cas de concentrations élevées d’ozone. L’association de l’ensoleillement et de la pollution atmosphérique responsable de la formation d’ozone est beaucoup plus fréquente en Californie qu’en Belgique. Pour des patients asthmatiques ou BPCO, l’exposition à des pics de concentration d’ozone peut, en Belgique aussi, provoquer une augmentation de la morbidité respiratoire.


Références

1. von Nutius E. The environmental predictors of allergic disease. J Allergy Clin Immunol 2000;105:9-19.
2. Linn WS, Shamoo DA, Anderson KR, et al. Effects of prolonged, repeated exposure to ozone, sulfuric acid and their combination in healthy and asthmatic volunteers. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:431-40.
3. Depuydt P, Joos G, Pauwels R. Respiratoire effecten van ozon. State of the art. Tijdschr Geneeskunde 1997;53:781-8.
4. Fry J. Effects of severe smog on a general practice Lancet;i:235-6.
5. Wichmann HE, Mueller W, Allhof P, et al. Health effects during a smog episode in West Germany in 1985. Environ Health Perspec 1989;79:89-99.
6. Boezen MH, van der Zee SC, Postma DS, et al. Effects of ambient air pollution on upper and lower respiratory symptoms and peak expiratory flow in children. Lancet 1999;353:874-9.
7. Roemer W, Hoek G, Brunekreef B, et al. The PEACE project: general discussion. Eur Respir Rev 1998;8:125-30.
8. Burney P. Air pollution and asthma: the dog that doesn’t always bark. Lancet 1999;353:859-60.
9. Anto J, Sunyer J, Rodrigo-Roisin R, et al Community outbreaks of asthma associated with inhalation of soybean dust. N Engl J Med 1989;320:1097-102.