Cette méta-analyse d’études N = 1 contrôlées par placebo, en double aveugle, qui ont été correctement menées, n’a pas pu montrer de différence quant aux symptômes musculaires entre les périodes de traitement par 20 mg d’atorvastatine et les périodes de placebo chez les utilisateurs de statines qui se plaignaient déjà de symptômes musculaires avant le début de l’étude. La conception N = 1 a également pu montrer que, chez la plupart des utilisateurs de statines, les symptômes musculaires étaient un effet nocebo.

Cette vaste synthèse méthodique et méta-analyse, de bonne qualité méthodologique, montre que les IRSN en cas de dorsalgie ou de gonarthrose soulagent la douleur et améliorent les capacités fonctionnelles, mais le niveau de preuve est modéré à faible. Un effet cliniquement pertinent n’est pas exclu uniquement pour le soulagement de la douleur dans la gonarthrose. Un effet bénéfique cliniquement pertinent sur la douleur sciatique peut être démontré pour les IRSN et les ATC, mais, ici aussi, le niveau de preuve est faible à très faible. L’effet incertain des IRSN et des ATC sur la douleur et les capacités fonctionnelles doit certainement être mis en balance avec l’acceptabilité, la tolérance et la sécurité d’emploi de ces molécules.

Cette étude clinique randomisée, contrôlée versus placebo, menée en double aveugle sur une vaste population, qui a été correctement menée d’un point de vue méthodologique, montre qu’une faible dose de colchicine pendant environ deux ans réduit le risque d’un critère de jugement composite d’événements cardiovasculaires ischémiques chez des patients ayant récemment fait un infarctus du myocarde. Les nombreux critères d’exclusion et la durée du suivi, relativement courte, compliquent la transposition de ce résultat dans la pratique clinique.

Cette étude qualitative montre que, parmi les médecins généralistes, il existe différentes manières de déterminer et de prendre en charge l’incapacité de travail et d’accompagner la reprise du travail chez les patients présentant des symptômes de dépression.

Le dépistage du cancer du sein par mammographie a été instauré en se fondant sur l’hypothèse qu’au plus une maladie était prise tôt dans son évolution, au plus la survie allait d’office être améliorée. Malheureusement, les résultats provenant des différentes études ne rencontrent pas nos espoirs. Ceux-ci ne nous permettent plus d’affirmer que, dans les pays disposant de soins de santé accessibles et d’un niveau technologique élevé, le dépistage systématique du cancer du sein représente un bénéfice pour la santé. Il entraîne même une diminution de la qualité de vie pour un vaste groupe de patientes. Tant que le programme reste d’actualité, le médecin présentera aux patientes une information détaillée et claire de la balance bénéfice-risque du dépistage du cancer du sein par mammographie afin qu’elles puissent prendre une décision éclairée.

Les statines modifient le risque cardiovasculaire. La réduction du risque relatif d’un critère de jugement le plus souvent composite est d’environ 25%, avec une dispersion certaine (en fonction de l’étude). Ces chiffres sont probablement aussi valables pour les femmes, mais, dans la plupart des études, les femmes sont sous-représentées, et le risque absolu d’événements cardiovasculaires est également plus faible chez elles. Par conséquent, le médecin devra discuter les désavantages et les avantages escomptés du traitement, et plus particulièrement encore avec sa patiente.

Un traitement hormonal de substitution (THS) n’est pas indiqué en prévention primaire et secondaire des affections cardiovasculaires, de la démence ou de la perte des capacités cognitives chez les femmes ménopausées. Un THS est efficace dans la prévention des fractures dues à l’ostéoporose après la ménopause mais cette option thérapeutique ne se justifie que chez les femmes pour lesquelles le risque est important et pour lesquelles un autre traitement n’est pas possible. A l’heure actuelle, nous ne disposons pas de suffisamment de données pour estimer le risque sur le long terme de l’utilisation du THS chez les femmes de moins de 50 ans en pré-ménopause ou ménopausées.

Cette première étude de cohorte prospective en médecine générale confirme que le médecin de famille peut exclure une embolie pulmonaire en toute sécurité en cas de score de Wells ≤ 4 en association avec un test de D-dimères négatif.

Cette méta-analyse de qualité méthodologique faible n’apporte pas les preuves de l’efficacité de l'association de la spironolactone, du canrénoate ou de l'éplérénone à un traitement de référence de patients atteints d'une insuffisance cardiaque de classe NYHA I. En cas d'insuffisance cardiaque chronique de classe NYHA II, III ou IV, l'association de spironolactone, d'éplérénone ou de canrénoate au traitement de référence entraîne une réduction de la mortalité totale de 20%. L’instauration de cet ajout médicamenteux chez des patients soigneusement sélectionnés impose une détermination de la fonction rénale et de la kaliémie en début de traitement et durant la titration.

Cette méta-analyse montre qu’un traitement par statine diminue, chez des patients en forte majorité sans pathologie cardiovasculaire connue (à risque cardiovasculaire faible), le risque d’événements coronariens et d’AVC ainsi que la mortalité globale, sans diminuer la mortalité liée à un infarctus du myocarde ou par AVC. En chiffres absolus, l’ampleur d’efficacité est plus faible que lorsque le risque cardiovasculaire initial est plus élevé, ce qui augmente le coût par événement évité, base de la décision finale.

L’arrêt du tabac est l’intervention la plus efficace pour faire diminuer le risque cardiovasculaire. La varénicline a prouvé son efficacité pour l’aide au sevrage tabagique. Cette méta-analyse-ci, de bonne qualité méthodologique, montre qu’il faut tenir compte lors de la prescription de ce médicament, non seulement des risques bien connus de nausées, troubles du sommeil et augmentation de pathologies surtout psychiatriques, mais aussi d’un risque de pathologies cardiovasculaires, même s’il est faible en chiffres absolus.

Cette méta-analyse montre que l’ajout de spironolactone, d’éplérone ou de canrénoate à un traitement de base chez des patients présentant une insuffisance cardiaque sévère ou une dysfonction ventriculaire gauche après infarctus du myocarde, fait diminuer la mortalité globale de 20%. L’initiation d’un tel traitement doit être réservée à des patients rigoureusement sélectionnés avec surveillance de la fonction rénale et de la kaliémie pour l’initiation et la titration des doses.

Cette méta-analyse confirme que les bêta-bloquants ont une efficacité significative en termes d’amélioration de la survie chez des patients avec insuffisance cardiaque chronique, avec une ampleur pouvant être liée à l’importance de la diminution de la fréquence cardiaque.

Cette méta-analyse de Jun M et col clôt sans doute 40 ans de recherches. Elle montre un bénéfice des fibrates à la limite de la signification statistique pour un critère composite d’événements cardiovasculaires et significatif pour les événements coronariens. Elle ne tient pas compte de la qualité méthodologique des études (en prévention primaire et secondaire) dans ses sommations. En prévention secondaire, l’efficacité des statines en termes de mortalité globale et cardiovasculaire est par contre montrée.

Cette étude montre que 20 mg quotidiens de rosuvastatine administrés à des patients sans antécédent cardiovasculaire (mais 40% de syndrome métabolique, 20% avec antécédents familiaux, 16% de fumeurs, 50% avec un score de Framingham >10%), sans LDL-hypercholestérolémie mais avec une CRP ultrasensible augmentée diminuent l'incidence d'AVC de moitié. La pertinence clinique du bénéfice observé reste en question.

Cette étude montre, chez des patients avec une CRP ultrasensible > 2, une normolipidémie, sans hypertension ni diabète, qu’un traitement par rosuvastatine (20 mg/j) diminue d’1,2% le risque absolu de survenue d’un premier incident parmi infarctus du myocarde, AVC non fatal, hospitalisation pour angor instable, intervention de revascularisation artérielle, décès cardiovasculaire. C’est la première étude dans ce domaine, avec un risque absolu faible dans la population concernée. Les effets indésirables potentiels à long terme ne sont pas connus.

Cette étude montre que l’ajout de 10 mg de rosuvastatine à un traitement de référence chez des patients présentant une insuffisance cardiaque modérée à sévère n’a pas d’effet sur leur temps de survie ni sur le délai de leur hospitalisation ultérieure.

Cette étude souligne la pauvreté de données sur des critères de jugement forts quant à un traitement par statines chez des femmes aussi bien en prévention primaire qu’en prévention secondaire.

Cette nouvelle analyse d’une ancienne étude montre que chez des patients présentant un risque cardiovasculaire initial élevé, avec ou sans artérite périphérique, l’ajout de 40 mg par jour de simvastatine au traitement permet de diminuer de 24% le risque de survenue d’un événement cardiovasculaire. La présence d’une artérite périphérique place le sujet dans le groupe des patients à risque cardiovasculaire élevé.

Cette étude montre que le score de Wells associé ou non à un dosage des D-dimères, utilisé par des médecins généralistes en première ligne de soins, est insuffisamment précis pour identifier des patients avec un risque de TVP a priori < 3%. Différentes études incluant des patients se présentant dans des services d’urgence hospitaliers avaient, par contre, montré son intérêt. Chez des patients à risque de TVP a priori bas, il faut mesurer les D-dimères (avec un test à haute sensibilité), et si ce test est négatif, une TVP peut être exclue. Chez des patients avec un risque de TVP a priori moyen ou élevé, une échographie avec compression des membres inférieurs est l’étape diagnostique suivante.

Cette méta-analyse montre, chez des patients sans pathologie cardio-vasculaire connue, qu’un traitement par statines peut contribuer à réduire le risque cardio-vasculaire et cérébro-vasculaire, mais non la mortalité. L’efficacité des statines dépend du risque cardio-vasculaire initial et tout traitement doit être initié en fonction de celui-ci.

L’étude FIELD ne montre pas d’efficacité préventive du fénofibrate sur le nombre total d’événements coronariens chez des diabétiques avec un risque cardiovasculaire augmenté. De précédentes études avec d’autres fibrates apportaient des résultats contradictoires. L’efficacité des statines chez de tels patients est par contre bien démontrée.

L’étude TNT montre une diminution des incidents cardiovasculaires lors d’une administration de 80 mg quotidiens d’atorvastatine comparée à celle de 10 mg chez des patients présentant une ischémie coronarienne stable. Des limites importantes sont cependant à souligner. En considérant l’ensemble des études évaluant de hautes doses de statines, les arguments sont insuffisants pour recommander une haute dose comme une référence. Les recommandations chez les patients avec risque cardiovasculaire élevé post infarctus du myocarde restent inchangées: arrêt du tabagisme, alimentation saine, contrôle du poids et davantage d’exercices physiques, dose de référence de statine avec dose basse d’aspirine, traitement médicamenteux des autres facteurs de risque (hypertension, diabète), &#946;-bloquant et IEC si altération de la fraction d’éjection ventriculaire ou insuffisance cardiaque.

Cette étude montre que, chez des patients présentant une insuffisance cardiaque chronique (classe NYHA II et III), le carvédilol à la dose étudiée (2 x 25 mg/jour) procure une plus grande réduction de mortalité que le tartrate de métoprolol pour la dose étudiée (2 x 50 mg/jour). La forme galénique étudiée (à action rapide) de tartrate de métoprolol n’est pas disponible en Belgique. Cette étude confirme ce que nous savions déjà à propos des ß-bloquants dans le traitement de l’insuffisance cardiaque: le métoprolol, le bisoprolol et le carvédilol prolongent la survie de patients présentant une décompensation cardiaque chronique.

Cette étude démontre que lorsqu’une thrombose veineuse profonde est suspectée chez un patient avec risque a priori faible de TVP (5%), sur base d’un score clinique, un test D-dimères négatif représente un bon argument excluant. Chez les patients avec un risque a priori élevé (>15%) une échographie avec compression des membres inférieurs est indiquée en première instance. Chez ces derniers patients, une thrombose veineuse peut être exclue lorsque les deux tests, D-dimères et échographie avec compression, restent négatifs.

Cette méta-analyse semble montrer qu’un test ELISA semi-quantitatif pour mesurer les Ddimères chez les patients avec suspicion de thrombose veineuse profonde ou d’embolie pulmonaire est le test D-dimères le plus performant pour exclure ces diagnostics: un résultat de test négatif chez un patient à faible risque a priori est un argument suffisamment fort pour exclure ces diagnostics. Pour la détermination des D-dimères, le test ELISA semi-quantitatif est donc le premier choix.

Cette étude arrive à la conclusion qu'un traitement par 80 mg par jour d'atorvastatine durant un an, chez des patients présentant une artériopathie occlusive périphérique, permet d’allonger la durée de marche indolore. Cet allongement est cependant si réduit (42 sec) que sa pertinence clinique peut être mise en doute. Deux interventions non médicamenteuses ont prouvé leur utilité chez des patients présentant une artériopathie périphérique: la mobilisation et l’arrêt du tabagisme. En outre, les différents risques cardiovasculaires doivent être pris en charge chez ces patients, comme le recommandent les guides de bonne pratique.

L’ozone ne provoque un asthme chez des enfants sains que si ceux-ci sont exposés à des sports intensifs de longue durée en cas de concentrations élevées d’ozone. L’association de l’ensoleillement et de la pollution atmosphérique responsable de la formation d’ozone est beaucoup plus fréquente en Californie qu’en Belgique. Pour des patients asthmatiques ou BPCO, l’exposition à des pics de concentration d’ozone peut, en Belgique aussi, provoquer une augmentation de la morbidité respiratoire.

La « Heart Protection Study » HPS confirme les résultats de précédentes études de l’efficacité des statines sur le risque cardiovasculaire. L’importance de ce bénéfice clinique est d’autant plus grande que le risque cardiovasculaire est élevé. Cette efficacité persiste avec l’avancée en âge et est cliniquement pertinente pour des personnes de plus de 75 ans. La plupart des recommandations utilisent un niveau de seuil de cholestérolémie totale ou LDL au-delà duquel une initiation d’un traitement par statine est utile. L’étude HPS apporte des arguments remettant en question cette valeur seuil chez des patients à profil de risque élevé. Cette valeurseuil d’indication d’un traitement par statine reste le sujet d’un débat de société, dans lequel le bénéfice clinique et le coût financier doivent être confrontés aux autres priorités dans les soins de santé. Un deuxième volet de l’étude HPS confirme les résultats de précédentes recherches : les antioxydants (Vitamine E, C, et bêtacarotène) n’apportent aucune réduction de la mortalité ou de la morbidité chez des patients à haut risque cardiovasculaire.

Les IEC, éventuellement en association avec les bêta-bloquants, restent donc le premier choix dans le traitement de la décompensation cardiaque chronique. Chez les patients qui ne tolèrent pas un IEC, le Losartan peut constituer une alternative pour bloquer le système rénine-angiotensine-aldostérone.