Een uitbraak van de door Neisseria meningitidis van het serotype-C veroorzaakte meningitis in de provincie Antwerpen kwam op het ideale moment. Het nieuwe geconjungeerde vaccin was juist klaar voor commercialisatie in ons land. De lancering kon dus gebeuren in de meest gunstige omstandigheden. De samenwerking tussen artsen, patiënten en media vormde een hecht front waartegen geen minister enige weerstand kon bieden. Een vaccinatiecampagne werd geïmproviseerd. Door improvisatie veranderde de regelgeving bij het begin van de campagne om de haverklap. De mutualiteiten hielpen ook nog een beetje voor wie tussen de mazen van het net glipte. Schoolartsen, Kind en Gezin, pediaters en huisartsen konden in gespreide slagorde zonder duidelijk strategisch plan starten met vaccineren. Aangezien dit gemeenschapsmaterie is, zal de snelheid en de regelgeving voor de verschillende gemeenschappen van het land nog verschillend zijn.

Wil men rationeel met vaccinaties omgaan, dan moet men voor de aanvang van een campagne een antwoord kunnen geven op vijf vragen. Wat is de omvang van het probleem, werkt het vaccin (immunogeen), is het doeltreffend (beperkt het het aantal zieken), hoe kunnen we op de meest efficiënte manier de doelgroep bereiken en wegen de kosten op tegen de baten.

De jaarincidentie van alle hersenvliesontstekingen veroorzaakt door meningokokken is 1 à 2,5 per 100.000 1. De jaarincidentie van meningitis veroorzaakt door serotype-C bedroeg in de Quebec-studie maximaal 1,4 per 100.000 2. De 'case fatality rate' is voor alle door meningokokken veroorzaakte hersenvliesontstekingen ongeveer 25% 1. Het serotype-C zou bij sommige overlevenden wel ernstige handicaps veroorzaken.

Het vaccin waarover we nu beschikken, is kwalitatief beter dan de vorige vaccins. Het is ook werkzaam bij kleine kinderen en er zijn argumenten om aan te nemen dat de immuniteit zal blijven bestaan tot de puberteit. Door kleine kinderen te vaccineren zal men de twee risicoperiodes kunnen overbruggen.

Hoe kan men bewijzen dat een vaccin doeltreffend is? Het is waarschijnlijk ethisch niet verantwoord om hiervoor een experimenteel onderzoek op touw te zetten. Men moet zich beperken tot observationeel onderzoek. De Canadese en Britse studies zijn daar voorbeelden van 2, 3. Het blijft buitengewoon belangrijk dat men gevaccineerde populaties blijft bewaken voor de ziekten waarvoor werd gevaccineerd. Deze bewaking moet lang genoeg gebeuren want besmettelijke ziekten hebben hun eigen dynamiek. Soms verdwijnen ze even van het veld om enkele jaren nadien om een even onverklaarbare reden opnieuw op te duiken. Bewaking is ook belangrijk om pathologische verschuivingen te identificeren. Zo is er een vermoeden dat de meningokok de plaats van Haemophilus influenzae-B is gaan innemen als belangrijkste bacteriële oorzaak van hersenvliesontsteking na vaccinatie met het vaccin tegen Haemophilus. Zo staan er nog een aantal serotypen klaar om de plaats van het serotype- C in te nemen. Een goed georganiseerde bewaking van de populatie dringt zich op.

Ons vaccinatiebeleid is kwetsbaar in die zin dat iedereen mag vaccineren en dat er geen vaccinatieregister bestaat. Hierdoor heeft men geen zicht op de vaccinatietoestand van het individu en de populatie. Het is bekend dat er binnen het huidige systeem moeilijkheden zijn om kinderen voldoende te vaccineren na de leeftijd van één jaar.

Bij gebrek aan cijfermateriaal krijgt men geen idee van de juiste vaccinatiegraad. Nochtans is één van de belangrijke principes omtrent vaccineren dat de vaccinatiegraad voldoende hoog moet zijn, wil men komen tot een werkzame ‘kudde immuniteit’. Wegen de kosten op tegen de baten? Uit de gegevens van de Quebec-studie blijkt dat men één geval van hersenvliesontsteking kan vermijden door 34.000 kinderen en adolescenten te vaccineren 2. Voorkomen is zeker beter dan genezen maar het daaraan verbonden kostenplaatje is ongemeen hoog.

De regering van de vijfde rijkste regio van de wereld vindt altijd wel een spaarpotje om een dergelijke campagne te financieren. Wanneer men echter opteert om daar zoveel geld in te steken, dan moet men het ook goed doen. Dit wil zeggen dat men parallel moet zorgen voor een goed georganiseerd bewakingsprogramma en dat men de campagne op een zeer doorzichtige manier moet organiseren, zodanig dat de vaccinatiegraad van de doelgroep voldoende is. Speciale aandacht moet gaan naar de groepen die sociaal gemarginaliseerd zijn. Misschien moeten we onze 'welvaartbril' even afzetten en de 5.000 kinderen in beschouwing nemen die dagelijks sterven door gebrek aan drinkwater. Ook zij zijn het slachtoffer van een gebrek aan preventieve gezondheidszorg.

M. Lemiengre

Literatuur

1. WENGER J. Towards control of meningococcal disease. JAMA 2001;286:720-1.
2. DEWALS P, DE SERRES G, NIYONSENGA T. Effectiveness of a mass immunization campaign against serogroup C meningococcal disease in Quebec. JAMA 2001;285:177-81.
3. RAMSAY ME, ANDREWS N, KACZMARSKI EB, MILLER E. Efficacy of meningococcal serogroup C conjugate vaccine in teenagers and toddlers in England. Lancet 2001;357:195-6.