Samenvatting

Bestudeerde populatie

Volwassen patiënten met zona, die binnen 72 uur werden behandeld met famciclovir, aciclovir of placebo.

Onderzoeksopzet

Literatuuroverzicht (Engels: review) van vier studies 1-4.

Uitkomstmeting

De uitkomstmaten waren: de duur van de eruptie (verlittekening van de huidlesies), het verdwijnen van de acute pijn en de duur van de postherpetische pijn.

Resultaten

De tabel geeft een overzicht van de resultaten van de vier besproken studies 1-4.

Twee studies tonen bij patiënten ouder dan 50 jaar een significant verschil aan in de duur van postherpetische neuralgie ten voordele van famciclovir, vergeleken met placebo of aciclovir. Een vergelijking van famciclovir met het eveneens nieuwe product valaciclovir (Zelitrex") is nog niet gepubliceerd.

Het optreden van ongewenste nevenwerkingen bij behandeling met famciclovir is onderzocht in vergelijking met aciclovir. In opdracht van een farmaceutisch bedrijf werd een overzicht van deze studies uitgevoerd 5. Er bleek geen significant verschil te bestaan in het optreden van ongewenste nevenwerkingen wanneer famciclovir met aciclovir werd vergeleken.

Bespreking

Een IJslandse studie, een uniek staaltje van research binnen het bereik van huisartsen, beschrijft de incidentie van herpes zoster en de frequentie van de complicaties 6. Het gaat om een prospectieve follow-up studie, waarbij de bevolking van IJsland (229.547 inwoners op 1 januari 1993) gedurende één jaar werd opgevolgd. Tijdens dit jaar werden 462 episodes van acute herpes zoster vastgesteld (incidentie 2/1.000 per jaar). Van de patiënten was 26% jonger dan 20 jaar, dit in tegenspraak met vorige studies die deze leeftijdsgroep een percentage meegaven tussen de 10% en de 14%. Ouder dan 60 jaar was 34%. Bij de patiënten werd navraag gedaan naar aanhoudende pijn na één, drie en twaalf maanden. Wie nog pijn had, werd verder gevolgd. Postherpetische neuralgie bleek zeldzaam in de groep die jonger was dan 60 jaar: 2% had nog last van milde pijn na drie maanden, 1% na twaalf maanden. Niemand van de groep jonger dan 60 jaar had ernstige of hevige pijn. Dit in tegenstelling tot de 60-plussers waar pijn nog aanwezig was bij 19% en 8% van de patiënten na respectievelijk drie en twaalf maanden. Van de 60-plussers die nog pijn hadden één jaar na het ontstaan van de ziekte, hadden drie patiënten één jaar later nog ernstige pijn. Deze studie relativeert de hogere incidenties die meestal worden aangegeven in studies van weliswaar ambulante patiënten, maar uitgaande van interne of dermatologische diensten verbonden aan een ziekenhuis.

Het effect van aciclovir (p.o. 4 g gedurende minimum 7 dagen) op postherpetische neuralgie (phn) werd beschreven in twee meta-analyses 7,8. De eerste meta-analyse geeft een voordeel van behandeling met aciclovir aan na drie maanden (odds is een kansverhouding, namelijk de verhouding van de kans op het optreden van een ziekte of gebeurtenis en de kans op het niet optreden ervan. In de epidemiologie wordt deze term toegepast bij case-control studies. Bij deze onderzoekopzet is het niet mogelijk om een risico of incidentie te berekenen, omdat de te onderzoeken personen worden geselecteerd op basis van de uitkomst (ziek of niet ziek, effect of geen effect) en niet op basis van blootstelling aan een bepaalde risicofactor. Bijvoorbeeld, als er in een groep van 100 rokers 60 rokers een chronische hoest ontwikkelen en 40 niet, dan is de odds voor het ontwikkelen van chronische hoest in de groep rokers 60/40. In bovenstaande vierveldentabel komt dit overeen met a/b. Op dezelfde wijze kan de odds voor het optreden van chronische hoest bij niet-rokers berekend worden. Wanneer in een groep van 100 niet-rokers er 10 gevallen van chronische hoest zijn is de odds voor het optreden van chronische hoest in de groep niet-rokers 10/90. In de vierveldentabel komt dit overeen met c/d.">odds ratio 0,62 met 95% bi 0,43-0,90) 7. Er was echter geen significante pijnreductie na één maand en na zes maanden. De tweede meta-analyse, waarin naast de studies uit de vorige meta-analyse nog één extra RCT krijgt de controlegroep een placebo toegediend.">RCT is opgenomen, toont een pijnreductie na zes maanden (odds ratio 0,54 met 95% bi 0,36-0,81) 8.

Het zwakke punt van dit review uit La Revue Prescrire is dat het maar één placebogecontroleerde RCT bevat. Men heeft ook geen gebruik gemaakt van een gevalideerde schaal om de pijn te registreren. De hoge frequentie van phn (44%) geeft de studie voldoende bewijskracht, omdat de periode van phn met 50% wordt gereduceerd. De frequentie van phn berekend in de meta-analyses, was 21%. Bij een reductie van de phn met 30% zou het aantal patiënten dat nodig is voor eenzelfde bewijskracht, moeten stijgen tot 1.500 7. Het effect op phn is statistisch significant zowel in de groep behandeld met 500 mg (cumulatieve incidentie of als incidentiecijfer. De cumulatieve incidentie (syn: 'risico') is de 'proportie' van het aantal personen in een populatie dat binnen een bepaalde tijdsperiode een ziekte ontwikkelt. De cumulatieve incidentie berekent men door het aantal nieuwe gevallen tijdens de onderzoeksperiode te delen door het aantal personen zonder de ziekte in de populatie in het begin van de onderzochte tijdsperiode. Bijvoorbeeld, in een populatie van 10.000 personen worden gedurende één jaar twee nieuwe gevallen van coloncarcinoom vastgesteld; de (cumulatieve) incidentie van coloncarcinoom in deze populatie is dus 2 per 10.000 per jaar. Het incidentiecijfer wordt berekend door het aantal nieuwe zieken in een bepaalde periode te delen door de ‘populatie at risk’. De populatie at risk wordt bepaald door het totaal aantal tijdseenheden dat alle personen in het onderzoek het risico liepen om de ziekte te ontwikkelen, zoals per 1.000 patiëntjaren. Bijvoorbeeld, in een studie over het optreden van ernstige gastrointestinale bloedingen bij gebruik van NSAID’s worden bij 16 patiënten gastrointestinale bloedingen vastgesteld. De duur van de studie is 9 maanden, maar niet alle patiënten worden even lang opgevolgd. Men telt de duur van follow-up van alle patiënten bij elkaar op en komt tot een totaal van 8.000 patiëntjaren; het incidentiecijfer in deze populatie is dus 16/8.000 of 2/1.000 patiëntjaren.">HR 1,7 met 95% bi 1,1-2,7 en p = 0,02) als in de groep van 750 mg (follow-up van alle patiënten bij elkaar op en komt tot een totaal van 8.000 patiëntjaren; het incidentiecijfer in deze populatie is dus 16/8.000 of 2/1.000 patiëntjaren.">HR 1,9 met 95% bi 1,4-3,7 en p = 0,01). Deze significantie neemt nog toe wanneer men de resultaten van de hogere leeftijdsgroepen afzonderlijk analyseert.

Aanbeveling voor de praktijk

Er is nog onvoldoende (overtuigend) bewijs om famciclovir systematisch voor te schrijven bij zona om de duur van de postherpetische neuralgie te verkorten. Daarbij komen de hoge kostprijs (5.995 frank per behandeling, geheel ten laste van de patiënt!) en de bedenkingen bij de beperkte effectiviteit van famciclovir op de acute pijn en de genezing van de huideruptie. Een recente meta-analyse biedt argumenten voor het voorschrijven van aciclovir (5.995 frank, terugbetaling met attest) bij hoog-risicopatiënten en personen ouder dan 50 jaar met zona. Een behandeling gestart binnen drie dagen na het ontstaan van de huideruptie, kan de duur van de postherpetische neuralgie verkorten (zes maanden na het begin).

 De redactie

1. Jackson JL, Gibbons R, et al. The effect of treating herpes zoster with oral acyclovir in preventing postherpetic neuralgia. Arch Intern Med 1997;157:909-12.
2. Tyring S, Barbarash RA, et al. Famciclovir for the treatment of acute herpes zoster: effects on acute disease and postherpetic neuralgia. Ann Intern Med 1995;123:89-96.
3. Degreef H (Famciclovir Herpes Zoster Clinical Study Group). Famciclovir, a new oral anti-herpes drug: results of the first controlled clinical study demonstrating its efficacy and safety in the treatment of uncomplicated herpes zoster in immunocompetent patients. Int J Antimicrob Agents 1994;4:241-6.
4. Candaele M, Candaele D. Famciclovir: confirmed efficacy of 250 mg t.i.d. for the treatment of herpes zoster infection. Antiviral Res 1994;23:118.
5. Saltzman R et al. Safety of famciclovir in patients with herpes zoster and genital herpes. Antimicrob Agent Chemother 1994;38:2454-7.
6. Helgason S., Sigurdsson J.A., Gudmundsson S. The clinical course of herpes zoster: a prospective study in primary care. The European Journal of General Practice 1996;2:12-6.
7. Lancaster T, Silagy C, Gray S. Primary care management of acute herpes zoster: systematic review of evidence from randomized controlled clinical trials. Brit J Gen Practice 1995;45:39-45.
8. Jackson LJ, Gibbons R, Meyer G, Inouye L. The effect of treating herpes zoster with oral acyclovir in preventing postherpetic neuralgia. Arch Intern Med 1997;157:909-12.