Minerva Kort biedt u korte commentaren op publicaties die door de redactie van Minerva zijn geselecteerd. Interessante en voor huisartsen relevante studies die niet direct in een ruimer kader kunnen of moeten worden besproken, krijgen een plaats in deze rubriek. Iedere selectie wordt kort samengevat en van enkele regels commentaar voorzien door een referent. De redactie van Minerva wenst u veel leesgenot.

De stand van zaken over de behandeling van chronisch hartfalen werd samengevat in de bespreking van de RALES-studie 1. Over de plaats van de angiotensine II-receptorblokkers was toen nog veel onzekerheid. De ELITE II-studie werd voorafgegaan door vier RCT’s die het effect van deze nieuwe groep farmaca op het verloop van chronisch hartfalen probeerden in kaart te brengen. Een kortlopende placebogecontroleerde studie gaf een positief effect aan op intermediaire eindpunten (dyspnoe en vermoeidheid) 2. Twee van deze vier waren zeer kleine kortlopende studies met een beperkt aantal patiënten die het effect van verschillende doses losartan vergeleken met 20 mg enalapril. Men kon geen verschil in effect aantonen 3,4. De ELITE I-studie vergeleek losartan met captopril 5. De primaire uitkomst was het effect op de nierfunctie. Er werd geen verschil vastgesteld. Een secundaire analyse van de resultaten liet toch enkele voordelen van losartan vermoeden (zie tabel 1).

Tabel 1: Overzicht van de resultaten van de ELITE I-studie 5.

*: De relatieve risicoreductie wordt berekend door losartan te vergelijken met captopril (een negatief getal duidt op een verhoogd risico bij gebruik van losartan). Deze schatting werd gecorrigeerd voor leeftijdscategorie.

De zeer brede betrouwbaarheidsintervallen maken duidelijk dat de studie onvoldoende power is de mogelijkheid van een studie om de nulhypothese te verwerpen (en dus een eventuele werkelijk bestaande associatie aan te tonen). De power wordt bepaald door een aantal factoren, waaronder het voorkomen van de bestudeerde aandoening (de prevalentie), de grootte van het effect, de onderzoeksopzet en de grootte van de steekproef. Bij aanvang van een studie kiezen de onderzoekers zelf de gewenste power om hiermee de benodigde steekproefgrootte te berekenen. Meestal wordt een power van 80% als minimale vereiste beschouwd. Dit betekent dat er 80% kans is dat de studie een effect kan aantonen.">power heeft. Men kon echter ook aantonen dat de uitval door bijwerkingen in de losartangroep zeer gering is. Er waren dus voldoende argumenten voor het opzetten van een nieuwe studie met voldoende patiënten en een voldoende lange follow-up om met afdoende bewijskracht de resultaten van ELITE I te bevestigen.

De vraag van de ELITE II-studie was dus: kunnen we bevestigen dat losartan superieur is aan captopril bij de behandeling van chronisch hartfalen? Conceptueel gaat het hier om een experiment waarbij men geen vergelijking maakt met een placebogroep. De studie is methodologisch goed uitgevoerd. Het was een dubbelblind gerandomiseerd klinisch experiment waarin 3.152 patiënten van ouder dan 60 jaar werden opgenomen. Ze hadden een NYHA klasse II-IV chronisch hartfalen en een ejectiefractie van 40% of minder. Van de ingesloten patiënten had 95% een NYHA klasse II of III. De analyse was volgens het intention to treat principe. Er waren geen verschillen in samenstelling, klinische karakteristieken, basisbehandeling en comorbiditeit tussen de twee groepen. De gemiddelde follow-up was anderhalf jaar (mediaan 555 dagen).

Er werden geen verschillen aangetoond voor totale sterfte, plotse dood of reanimatie na hartstilstand en ziekenhuisopnames voor chronisch hartfalen. Ook voor combinaties van eindpunten werden geen verschillen vastgesteld (zie tabel 2). Wel bevestigde deze trial de goede tolerantie van het product.

Tabel 2: Overzicht van de uitkomsten van de ELITE II-studie.

De uitkomsten van deze studie laten vermoeden dat losartan een vergelijkbaar effect als een ACE-inhibitor zou kunnen hebben bij chronisch hartfalen. Aan de hand van de resultaten van één studie kan men echter niet besluiten dat angiotensine II-receptorblokkers een goed alternatief voor ACE-inhibitoren zouden zijn.

Literatuur

1. LEMIENGRE M. Spironolacton bij hartfalen. Huisarts Nu (Minerva) 2000;29(7):322-6. Bespreking van: PITT B, ZANNAD F, REMME WJ, et al. The effect of sprironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med 1999;341:709-17.
2. REIGGER GAJ, BOUZO H, PETR P, et al. for the Symptom, Tolerability, Response to Excercise Trial of Candesartan Cilexetil in Heart Failure (STRETCH) Investigators. Improvement in exercise, tolerance and symptoms of congestive heart failure during treatment with candesartan cilexetil. Circulation 1999;100:2224-30.
3. DICKSTEIN K, CHANG P,WILLENHEIMER, et al. Comparison of the effects of losartan and enalapril on clinical status and exercise performance in patients with moderate or severe chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 1995;26:438-45.
4. LANG RM, ALKAYAM U, et al. for the Losartan Pilot Exercise Study Investigators. Comparative effects of losartan and enalopril on exercise capacity and clinical status in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol 1997;30:983-91.
5. PITT B, SEGAL R, et al, for the ELITE study investigators. Randomized trial of losartan versis captopril in patients over 65 with heart failure. Lancet 1997;349:747-52.
6. GARG R, YUSUF S, for the Collaborative Group on ACE Inhibitor Trials. Overview of randomized trials of angiotensin converting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart failure. JAMA 1995;173:450-6.
7. CIBIS-II Investigators and Committees. The cardiac insufficiency bisoprolol study II: a randomised trial. Lancet 1999;353:9-13.
8. MERIT-HF Study Group. The effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: metoprolol CR/XL randomised intervention trial in congestive heart failure. Lancet 1999;353:2001-7.