Tekst onder de verantwoordelijkheid van de Nederlandstalige redactie

De doeltreffendheid van statines bij vrouwen met hypercholesterolemie blijft onderwerp van discussie.

In een meta-analyse die het effect van alle belangrijke statines evalueerde versus placebo, bedroeg het relatief risico voor een samengestelde uitkomstmaat van cardiovasculaire aandoeningen bij vrouwen 0,82 (95% BI van 0,76 tot 0,88). De vrouwen in deze meta-analyse waren voornamelijk hoogrisicopatiënten (1).

Een secundaire analyse van gegevens bij vrouwen geïncludeerd in de LIPID-studie (secundaire preventie bij hoogrisicopatiënten) toonde een significante reductie aan van cardiovasculaire aandoeningen (2).

Een Japanse open label studie kon in primaire preventie geen effect aantonen van pravastatine gecombineerd met dieet bij vrouwen (3,4).

De meta-analyse van Kostis et al (5) is kwalitatief correct uitgevoerd (verschillende databanken, geen taalrestrictie, systematisch opsporen van publicatiebias, sensitiviteitsanalyses, testen van de invloed van verschillende variabelen) maar de bestudeerde populatie is vrij heterogeen zowel wat betreft het cardiovasculaire risico als het gebruikte statine. Ook includeerde men zowel studies waarbij men een statine vergeleek met placebo of gewone zorg als waarbij men twee verschillende dosissen van statines met elkaar vergeleek. Voor het eindpunt ‘cardiovasculair accident’ was de OR 0,81 (95%BI van 0,75 tot 0,89, p<0,0001) voor vrouwen en 0,77 (95%BI van 0,71 tot 0,83, p<0,0001) voor mannen. Het nut van statines was statistisch significant voor beide geslachten en niet afhankelijk van het type controle, initieel risico, eindpunt, primaire of secundaire preventie. Deze meta-analyse includeerde de belangrijkste statinestudies. Maar, geen enkele van deze trials was opgezet om geslachtspecifieke eindpunten te analyseren.

De meta-analyse van Guiterrez (6) onderzocht geslachtspecifieke eindpunten bij patiënten met een hoog risico (myocardinfarct, stabiele of instabiele angor, cardiovasculaire ingreep, perifeer arterieel vaatlijden, TIA of CVA of minstens 3 cardiovasculaire risicofactoren). De methodologie lijkt robuust (definiëren van de eindpunten, opvragen van ontbrekende gegevens, opsporen van publicatiebias, kwaliteitsbepaling per studie, correcte analyse van de beschikbare data, sensitiviteitsanalyse) maar de extractie van gegevens gebeurde door één onderzoeker. Ook deze meta-analyse toonde een reductie aan van het risico op een ‘cardiovasculair accident’ zowel voor vrouwen (RR 0,81 (95%BI van 0,74 tot 0,89)) als voor mannen (RR 0,82 (95%BI van 0,78 tot 0,85)). Bij vrouwen kon er echter geen statistisch significant voordeel aangetoond worden voor de totale mortaliteit of de incidentie van CVA. De studie worstelde met dezelfde problemen als de studie van Kostis et al: heterogeniteit (verschillen in studieduur, gebruik van verschillende statines in verschillende dosissen, verschillende eindpunten en voor geen enkele studie gebeurde een powerberekening om geslacht- specifieke eindpunten te analyseren). Dit laatste had voor gevolg dat het absolute aantal eindpunten in de meestal al ondervertegenwoordigde vrouwelijke subgroep veel lager was dan bij mannen.

Wat weten we nu meer?

Eén commentaar negeert het feit dat er geen effect was van een behandeling met statines in secundaire preventie op de totale mortaliteit en op CVA bij vrouwen. De cijfers zijn volgens de commentatoren gelijklopend met deze van mannen en alleen een gebrek aan data is de oorzaak van de niet significantie van het resultaat (7).

Een tweede commentaar is meer terughoudend (8). Ze wijst zowel op de methodologische kwaliteit van de studie als op de beperkingen van een meta-analyse. Het probleem van een beperkt aantal gebeurtenissen per studie en klinische heterogeniteit tussen de studies blijft. Het effect van een statine uitgedrukt in RRR is misschien hetzelfde voor mannen als voor vrouwen maar de kans op een cardiovasculaire aandoening tussen beide geslachten is verschillend. Dit heeft wel degelijk een effect op de absolute uitkomstcijfers. Het citaat van Sir William Osler wil ik jullie niet onthouden ‘Medicine is a science of uncertainty and an art of probability’

Besluit

Statines hebben een effect op het cardiovasculaire risico. De relatieve risicoreductie van een meestal samengestelde uitkomstmaat situeert zich met een zekere spreiding (naargelang de studie) rond de 25%. Dat zal wellicht ook gelden voor vrouwen, maar vrouwen zijn in de meeste studies ondervertegenwoordigd en het absolute risico van cardiovasculaire gebeurtenissen is bij vrouwen ook lager. De arts zal dan ook in overleg met de patiënte de last van een behandeling afwegen tegen de verwachte gezondheidswinst.

Referenties

1. Baigent C, Keech A, Kearney PM, et al. Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet 2005;36:1267-78.
2. Hague W, Forder P, Simes J, et al; LIPID Investigators. Pravastatin on cardiovascular events and mortality in 1516 women with coronary heart disease: results from the Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease (LIPID study). Am Heart J 2003;145:643-51.
3. Lemiengre M. Verminderen statines het cardiovasculaire risico bij vrouwen met hypercholesterolemie? Minerva 2009;8(1):11.
4. Mizuno K, Nakaya N, Ohashi Y, et al; MEGA Study Group. Usefulness of Pravastatin in Primary Prevention of Cardiovascular Events in Women. Analysis of the Management of Elevated cholesterol in the primary Prevention Group of Adult Japanese (MEGA Study). Circulation 2008;117;494-502.
5. Kostis WJ, Cheng JQ, Dobrzynski JM, et al. Meta-analysis of statin effects in women versus men. J Am Coll Cardiol 2012;59:571-82.
6. Guitierrez J, Raminez G, Rundek T, Sacco RL. Statin therapy in the prevention of recurrent cardiovasculair events: a sex-based-meta-analysis. Arch Intern Med 2012;172:909-19.
7. Tayler F, Ebrahim S. Statins work just as well in women as in men. [Invited commentary] Arch Intern Med 2012;172:919-20.
8. Mosca L. Controversy and consensus about statin use – it is not about the sex. [Editorial comment] J Am Coll Cardiol 2012;583-4.