Deze methodologisch correct uitgevoerde netwerkmeta-analyse bevestigt de globale werkzaamheid van gliflozinen en incretinemimetica, met een gunstige risico-batenverhouding, vooral bij patiënten met een hoog cardiovasculair risico. Finerenon is effectief bij patiënten met nierinsufficiëntie en tirzepatide doet het gewicht op een zeer effectieve manier dalen. Ervan uitgaande dat de hypoglykemiërende behandeling optimaal is, blijft een multifactoriële preventieve aanpak de hoeksteen. Aan patiënten met een hoog cardiovasculair risico moeten gliflozinen worden voorgeschreven. Hun risico-batenverhouding is immers gunstiger dan die van de incretinemimetica. Wanneer gewicht centraal staat in de klinische problematiek moet men het gebruik van incretinemimetica overwegen. Bij nieraandoeningen kan finerenon overwogen worden. Het is nog te vroeg om de plaats van tirzepatide te bepalen.

Uit deze pragmatische gerandomiseerde gecontroleerde studie blijkt dat bij een oudere fragiele populatie met voorkamerfibrillatie waarvan de antistollingsbehandeling met vitamine K-antagonisten goed geregeld werd, vitamine K-antagonisten verderzetten veiliger was dan overschakelen naar directe orale anticoagulantia op vlak van een gecombineerd eindpunt van majeure en klinisch relevante niet-majeure bloedingen.

Deze systematische review met meta-analyses van goede methodologische kwaliteit toont aan dat bij volwassen personen na een CVA, de gecombineerde aanpak van lichaamsoefeningen en technieken voor gedragsverandering het stappen en de matige en zware activiteiten in de acute/subacute fase verbeteren maar dat alleen lichaamsbeweging een impact heeft op het stappen in de chronische fase. Bovendien steunen technieken uitsluitend gericht op gedragsverandering na een CVA alleen op bewijzen van zeer lage tot lage kwaliteit.

Besluit van Minerva De auteurs besluiten dat bewijs van matige tot hoge kwaliteit het huidige systematische gebruik van statines ondersteunt bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie (CNI) zonder nood aan dialyse - inclusief personen zonder bestaande cardiovasculaire aandoeningen - om overlijden en cardiovasculaire gebeurtenissen te voorkomen. Statines verminderen de mortaliteit en het aantal cardiovasculaire gebeurtenissen, inclusief myocardinfarct, maar het effect op het risico van CVA is echter minder zeker. Een statine toedienen aan 1 000 patiënten met CNI zonder nood aan dialyse zou 32 ernstige cardiovasculaire gebeurtenissen en 10 overlijdens in één jaar kunnen voorkomen. Het effect van statines op de progressie van CNI is onzeker en daarom kunnen ze niet worden aanbevolen om de progressie van CNI te vertragen. Momenteel is de toxiciteit van statines voor patiënten met CNI onvoldoende onderzocht en hiermee moet dan ook rekening gehouden worden bij de start van de behandeling. De update (na een periode van tien jaar) van deze Cochrane systematische review heeft slechts een beperkte hoeveelheid nieuwe informatie opgeleverd. Daarom is Minerva van mening dat deze resultaten niets veranderen aan de huidige praktijk: statines zijn voordelig voor personen met nierinsufficiëntie, met of zonder bekende cardiovasculaire risicofactoren.

Deze systematische review met netwerkmeta-analyse van goede methodologische kwaliteit toont aan dat bij patiënten met afasie na een CVA frequente receptief-expressieve functioneel aangepaste therapie, met langer en intensiever thuis oefenen dan algemeen wordt aanbevolen, geassocieerd is met een groter taalherstel. Toekomstige studies zijn echter nodig om deze resultaten te bevestigen of te verfijnen. Bovendien moeten variaties in respons op de interventie tussen subgroepen van patiënten verder onderzocht worden, aangezien de variabelen frequentie, intensiteit en dosering niet volledig onafhankelijk van elkaar bestaan.

Deze open-label gerandomiseerde gecontroleerde studie toont bij patiënten met een coronaire hartziekte geen verschil aan in veiligheid en werkzaamheid wanneer de statinedosis wordt opgetitreerd tot het bereiken van LDL-cholesterol-streefwaarde <70 mg/dl in vergelijking met de onmiddellijke toediening van een statine aan vaste hoge dosis. Hoewel een aanpak die rekening houdt met de individuele respons op de behandeling interessant kan zijn, moet hiervan de echte meerwaarde nog bepaald worden.

Deze goed opgezette open-label RCT toont aan dat in de chronische fase na een CVA staptraining met hoge intensiteit (interval) meer verbetering in stapvermogen oplevert dan training met matige intensiteit. Er is een stijgende trend in verbetering merkbaar naarmate de training langer duurt, wat suggereert dat een langdurige training aangewezen is. Studies met langere follow-up (>12 weken) zijn echter nodig om de ideale tijdsduur voor een maximale verbetering te bepalen. Ook is verder onderzoek nodig met grotere steekproeven, met verschillende vormen van het intensieve interval trainingsprotocol, met eventuele subgroepen van CVA-patiënten, alvorens een trainingsprotocol met hoge intensiteit als standaardtherapie te implementeren.

Deze systematische review en meta-analyse van een selectie van grote RCT’s die verschillen in studiedesign en onderzoekspopulatie toont een statistisch significante winst aan van een vaste combinatie met antihypertensiva, statines (en aspirine) versus een controlegroep voor de primaire preventie van cardiovasculaire gebeurtenissen bij patiënten met een matig tot hoog cardiovasculair risicoprofiel in regio’s met een lage tot matige socio-economische status. Naast onzekerheid over de klinische relevantie zijn de resultaten niet extrapoleerbaar naar de Belgische zorgcontext.

Op basis van de resultaten van deze systematische review en meta-analyse van goede methodologische kwaliteit kunnen we besluiten dat elk lipidenverlagend geneesmiddel doeltreffend en veilig is om majeure cardiovasculaire gebeurtenissen te voorkomen, ongeacht het initiële LDL-gehalte, het cardiovasculaire risico en de aan- of afwezigheid van diabetes of een chronische nieraandoening. De variatie in effectgrootte naargelang cardiovasculair risico en leeftijd moet verder onderzocht worden.

Deze systematische review met meta-analyse van degelijke methodologische kwaliteit toont aan dat de antitrombotische behandeling met acetylsalicylzuur voor primaire preventie geen impact heeft op de mortaliteit maar het risico van majeure bloedingen wel verhoogt bij patiënten met hypertensie. Als secundaire preventie bij patiënten met hypertensie verlaagt een antitrombotische behandeling met acetylsalicylzuur versus clopidogrel waarschijnlijk wel het risico van niet-fatale gebeurtenissen en alle cardiovasculaire gebeurtenissen, maar neemt het risico van majeure bloedingen toe. Er is geen enkel bewijs dat orale anticoagulatie met warfarine voor secundaire preventie de mortaliteit bij patiënten met hypertensie beïnvloedt. Kortom, acetylsalicylzuur heeft geen plaats in primaire preventie bij hypertensieve patiënten. Er is alleen een hoger risico van majeure bloedingen.

Deze systematische review met meta-analyses van degelijke kwaliteit suggereert dat thuisrevalidatie bij patiënten met een CVA even effectief is als revalidatie in een ziekenhuis of revalidatiecentrum om het herstel van een verlamd bovenste lidmaat te bevorderen. Thuisrevalidatie kan naargelang het profiel (zorgtoegang, psychologische aspecten, therapietrouw, enzovoort) een goed alternatief zijn voor sommige patiënten.

Deze prospectieve pragmatische gedecentraliseerde gerandomiseerde gecontroleerde open-label superioriteitsstudie met parallelle groepen en met geblindeerde effectbeoordelaars toont geen verschil aan tussen een ochtend- of avondinname van antihypertensiva op vlak van een samengestelde uitkomstmaat van cardiovasculaire gebeurtenissen. Wegens de keuze voor een superioriteitsprotocol en een mogelijke selectiebias bij de rekrutering kunnen we niets definitief concluderen over het ideale tijdstip van inname van antihypertensiva.

Deze methodologisch correct uitgevoerde systematische review met meta-analyse van de Cochrane Collaboration toont aan dat er sterk bewijs bestaat voor het aanbevelen van PCSK9-inhibitoren (evolocumab en alirocumab) bij mensen die hun streefwaarden voor lipiden niet kunnen bereiken onder een correcte lipidenverlagende therapie aan maximaal getolereerde dosis. De klinische relevantie van het cardiovasculaire voordeel moet echter worden gerelativeerd, omdat de absolute winst beperkt is. Er is gebrek aan bewijs over de werkzaamheid van PCSK9-inhibitoren ter vervanging van andere cholesterolverlagende middelen. In dit verband kunnen dus geen duidelijke aanbevelingen geformuleerd worden. Ten slotte zijn er zeer weinig betrouwbare gegevens over mogelijke veiligheidsproblemen.

Deze multicenter gerandomiseerde gecontroleerde studie bij patiënten met asymptomatische carotisstenose toont aan dat carotisendarteriëctomie gecombineerd met de beste conservatieve behandeling en carotisstenting gecombineerd met de beste conservatieve behandeling niet superieur is ten opzichte van de beste conservatieve behandeling alleen. Wegens de kleine steekproef moeten de gegevens met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden.

Deze methodologisch goed opgezette gerandomiseerde gecontroleerde open-label studie met geblindeerde effectbeoordelaars en een follow-up van 7 jaar toont aan dat een mediterraan dieet meer dan een vetarm dieet beschermt tegen ernstige cardiovasculaire gebeurtenissen bij patiënten met gekend stabiel coronair hartlijden.

Deze systematische review met meta-analyses vertoont enkele methodologische tekortkomingen en suggereert dat telehealth-interventies bij patiënten na een CVA een statistisch significant, maar onzeker klinisch relevant effect hebben op het uitvoeren van activiteiten van het dagelijks leven, maar niet op het evenwicht.

Deze open-label gerandomiseerde, gecontroleerde studie toont aan dat systematische screening van voorkamerfibrillatie bij ouderen van 75-76 jaar leidt tot een randsignificante daling van een samengestelde uitkomstmaat, bestaande uit ischemisch of hemorragisch CVA, systemische trombo-embolie, bloeding met een ziekenhuisopname (van minstens één overnachting) en globale mortaliteit. Het is moeilijk om de klinische relevantie van dit resultaat correct in te schatten omdat er daarnaast tussen beide groepen geen verschil op vlak van de afzonderlijke uitkomstmaten kon worden vastgesteld. Er zijn geen gegevens bekend over mogelijke ongewenste effecten. Ook de invloed van een healthy user effect moet verder onderzocht worden. Ook is het nog niet duidelijk in hoeverre de mogelijke gezondheidswinst opweegt tegen de economische kost van een uitgebreide systematische screeningstrategie.

Deze netwerk meta-analyse op basis van individuele patiëntgegevens van vier RCT’s die op klinisch en methodologisch vlak niet helemaal vergelijkbaar zijn, toont aan dat het gebruik van DOAC’s in ‘on-label’ (standaard) dosis geassocieerd is met een lager risico van systemische trombo-embolie ten opzichte van warfarine en dat zonder verschil in majeur bloedingsrisico. Deze gunstige resultaten voor ‘on-label’ gedoseerde DOAC’s versus warfarine zijn consistent bij mannen en vrouwen en zijn ook onafhankelijk van de leeftijd. Daarentegen was het gebruik van DOAC’s in ‘off-label’ (lagere) dosis geassocieerd met meer trombo-embolieën in vergelijking met ‘on-label’ gedoseerde DOAC’s en dat zonder verschil in het risico van majeure bloedingen.

Deze systematische review met meta-analyse van gerandomiseerde gecontroleerde studies van goede methodologische kwaliteit toont aan dat proprioceptieve training als adjuvante behandeling naast andere revalidatietechnieken bij (jonge) post-CVA-patiënten het evenwicht, de houding, de loopsnelheid en de functionele basismobiliteit verbetert.

Deze verlengde opvolging van de gerandomiseerde RESTART-studie bevestigt de initiële resultaten dat het heropstarten van antiplaatjestherapie buiten de acute fase na het doormaken van een intracerebrale bloeding niet leidt tot een toename van nieuwe symptomatische intracerebrale bloedingen. Door het blijvend tekort aan statistische power is er nood aan grotere gerandomiseerde en gecontroleerde studies om dit te bevestigen.

Deze systematisch review van de literatuur is van zeer lage methodologische kwaliteit en beperkt zich tot het geven van een overzicht van de verschillende logopedische behandelingen voor dysartrie na CVA, zonder echt in te gaan op de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de doeltreffendheid.

De resultaten van deze studie leiden tot het besluit dat apixaban voor oudere patiënten met voorkamerfibrillatie geassocieerd is met lagere percentages ongewenste effecten voor alle graden van frailty. Dabigatran en rivaroxaban waren alleen in de non-fraile groep van patiënten geassocieerd met een lager percentage ongewenste effecten. Minerva oordeelt dat deze retrospectieve observationele studie, met talrijke methodologische tekortkomingen, de arts niets concreets bijbrengt om de mate van kwetsbaarheid te beoordelen bij oudere patiënten met niet-valvulaire voorkamerfibrillatie die anticoagulantia moeten krijgen. De huidige aanbevelingen kunnen bijgevolg niet worden bijgesteld. De studie suggereert dat men bij ouderen met voorkamerfibrillatie die antistolling moeten krijgen, waarschijnlijk rekening moet houden met hun eventuele kwetsbaarheid, maar het ontbreekt momenteel aan instrumenten om die kwetsbaarheid te beoordelen.

Deze systematische review met netwerkmeta-analyse van goede methodologische kwaliteit toont dat bij patiënten met een hoog risico van cardiovasculaire of cerebrovasculaire aandoeningen (waaronder coronaire hartziekten, acuut coronair syndroom, TIA, CVA en perifere arteriële aandoeningen) de combinatie ticagrelor-aspirine een voordeel biedt ten opzichte van aspirine alleen in de preventie van ischemisch CVA. Dat voordeel gaat echter gepaard met een aanzienlijke toename van het bloedingsrisico, met name intracraniële bloedingen. De risico-batenverhouding is momenteel ongunstig om ticagrelor in combinatie met aspirine systematisch te gebruiken.

Deze retrospectieve cohortstudie van goede methodologische kwaliteit, maar met beperkingen die inherent zijn aan dit type studie, toont bij bewoners in woonzorgcentra in de Verenigde Staten aan dat elk van de bestudeerde DOAC’s geassocieerd was met een lagere mortaliteit in vergelijking met warfarine. Het kwam echter vaak voor dat de dosering van het DOAC niet aangepast was aan de klinische toestand van de patiënt. Dat werd in verband gebracht met een hoger risico van ongewenste effecten en mortaliteit.

Deze gerandomiseerde studie, uitgevoerd met een groot aantal patiënten, toont dat ertugliflozine bij patiënten met type 2-diabetes en atherosclerotische cardiovasculaire aandoeningen niet superieur is aan placebo om ernstige cardiovasculaire bijwerkingen te voorkomen.

Deze systematische review met meta-analyse van de Cochrane Collaboration toont dat er bij 50-plussers bij wie antihypertensiva werden voorgeschreven voor de behandeling van arteriële hypertensie of voor de primaire preventie van hart- en vaatziekten en bij wie de arteriële bloeddruk onder controle is, geen statistisch significant verschil bestaat tussen stopzetting van een antihypertensieve behandeling en de voortzetting ervan op het gebied van totale mortaliteit en het optreden van een myocardinfarct. De kwaliteit van het bewijs, door de auteurs als laag tot zeer laag beschouwd, noopt ons tot het nuanceren van de impact van deze studie op de praktijkvoering. De auteurs zijn zelf van mening dat er geen definitieve conclusies getrokken kunnen worden.

Deze recente Deense cohortstudie met betrekking tot primaire preventie toont dat personen van 70 tot 100 jaar met een hoog LDL-cholesterolgehalte het hoogste absolute risico hebben van een myocardinfarct en van een atherosclerotische cardiovasculaire aandoening en de laagste geschatte 5-jaars NNT om een gebeurtenis te voorkomen.

Deze correct uitgevoerde dubbelblinde gerandomiseerde studie bij Japanse ouderen (≥80 jaar) met voorkamerfibrillatie en minsten één extra risicofactor voor majeure bloedingen toont aan dat een lage dosis edoxaban (15 mg/d) superieur was ten opzichte van placebo in de preventie van beroerte en systematische trombo-embolie. Er was bovendien geen verschil in majeure bloedingen.

Deze correct uitgevoerde pragmatische multicenter open-label gerandomiseerde gecontroleerde studie met geblindeerde effectbeoordelaars suggereert dat het herstarten van antiplaatjestherapie bij patiënten die een intracerebrale bloeding doormaakten onder behandeling met antiplaatjestherapie of anticoagulatie veilig kan gebeuren na de acute fase. Wegens het hoge risico van selectiebias en een tekort aan power vragen de resultaten van deze studie om bevestiging in nieuwe RCT’s.

Deze methodologisch goed uitgevoerde systematische review met meta-analyses toont aan dat P2Y12-receptorantagonisten in monotherapie versus aspirine in monotherapie bij patiënten met cerebrovasculair, coronair of perifeer arterieel vaatlijden, geassocieerd zijn met een weliswaar zeer nipte statistisch significante vermindering van het risico van myocardinfarct en een vergelijkbaar risico van CVA in secundaire preventie. De klinische relevantie van het voordeel van P2Y12-receptorantagonisten in monotherapie is onzeker, gezien het grote aantal patiënten dat behandeld moet worden om een myocardinfarct te voorkomen en het gebrek aan effect op globale en vasculaire mortaliteit.

Deze prospectieve cohortstudie omvat een gepoolde analyse van gegevens van 4 cohorten die de risicofactoren voor en de incidentie van cardiovasculaire aandoeningen prospectief gemeten hebben. Het doel was om het globale niet-gecorrigeerde en gecorrigeerde risico te beoordelen tussen cardiovasculaire gebeurtenissen en het LDL-cholesterolgehalte bij volwassenen van ≥75 jaar zonder bekende atherosclerotische cardiovasculaire ziekte en om de impact van hyperlipidemie na te gaan op het risico van nieuwe atherosclerotische cardiovasculaire ziekte bij ouderen met verschillende risicoprofielen. De resultaten tonen dat een hoog LDL-cholesterolgehalte niet geassocieerd is met een hogere cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit, ook niet na combinatie met meerdere risicofactoren, zoals hypertensie, roken of diabetes.

Deze dubbelblinde placebogecontroleerde RCT bij patiënten met verhoogd risico van ischemische gebeurtenissen en majeure bloedingen toont aan dat volgend op 3 maanden duale antiplaatjestherapie met ticagrelor en aspirine na PTCA, een verderzetting van de behandeling met ticagrelor in monotherapie in vergelijking met ticagrelor plus aspirine geassocieerd is met een lagere incidentie van klinisch relevante bloedingen en dit zonder verhoogd risico op een samengestelde uitkomstmaat van globale sterfte, myocardinfarct en CVA. Door een tekort aan power voor deze laatste uitkomstmaat is verder onderzoek echter noodzakelijk.

Deze methodologisch correct uitgevoerde multicenter dubbelblinde gerandomiseerde gecontroleerde non-inferioriteitsstudie toont aan dat een behandeling met de gebruikelijke dosis linagliptine (een DPP-4-inhibitor) op vlak van cardiovasculaire veiligheid niet inferieur is aan een hoge dosis glimepiride (een hypoglykemiërend sulfamide) bij patiënten met type 2-diabetes in een relatief vroeg stadium en een verhoogd cardiovasculair risico.

Op basis van deze open-label RCT kunnen we besluiten dat een toediening van minstens één antihypertensivum net voor het slapengaan het risico van majeure cardiovasculaire gebeurtenissen reduceert ten opzichte van het innemen van alle antihypertensiva meteen na het ontwaken bij patiënten waarbij hypertensie met een ambulante bloeddrukmonitoring werd vastgesteld. Naast het feit dat het hier om een niet-geblindeerde interventie gaat, kampt deze studie nog met andere belangrijke methodologische problemen zoals onduidelijke rekrutering en randomisatie, onduidelijk behandelprotocol, correctie van de resultaten op basis van post-hoc-verschillen in basiskarakteristiek, geen correctie voor multiple testing. De uitzonderlijk sterke reducties van cardiovasculaire gebeurtenissen moeten daarom in vraag gesteld worden.

Deze methodologisch correct uitgevoerde cohortstudie, die uiteraard niet de methodologische sterktes van een RCT heeft, toont aan dat het gebruik van heparine met laag moleculair gewicht als transiënte therapie tijdens de start van een antistollingstherapie bij patiënten met een ischemisch CVA en niet-valvulaire voorkamerfibrillatie na 90 dagen statistisch significant gepaard gaat met een verhoogd risico van een samengesteld eindpunt van CVA, TIA, systemische embolie, symptomatische hersenbloeding en majeure extracerebrale bloedingen.

Deze grote Chinese observationele populatiestudie met tijdreeksanalyse bevestigt de wereldwijde evidentie dat er ook op korte termijn een verband bestaat tussen verhoogde concentraties fijn stof PM2,5 en een toename in cardiovasculaire aandoeningen.

Deze nieuwe RCT toont aan dat bij patiënten die een drug eluting stent kregen, duale antiplaatjestherapie (DAPT) bestaande uit aspirine (80 tot 200 mg/d) in combinatie met een P2Y12-antagonist (clopidogrel of prasugrel) gedurende 1 maand, gevolgd door een antiplaatjestherapie met clopidogrel (75 mg/d), niet inferieur was aan een DAPT (aspirine + clopidogrel) gedurende 12 maanden op vlak van cardiovasculaire gebeurtenissen en bloedingen. Verschillende vormen van methodologische bias maken deze conclusies echter twijfelachtig en laten niet toe om het debat over de optimale duur van DAPT na percutane coronaire revascularisatie met een drug eluting stent kort te sluiten.

Deze methodologisch correct uitgevoerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde RCT met een ruime onderzoekspopulatie toont aan dat een lage dosis colchicine gedurende ongeveer 2 jaar het risico op een samengesteld eindpunt van ischemische cardiovasculaire gebeurtenissen verlaagt bij patiënten die recent een myocardinfarct hebben doorgemaakt. De uitgebreide exclusiecriteria en de relatief korte follow-up bemoeilijken de vertaling van dit resultaat naar de klinische praktijk.

Deze post-hoc analyse van de COMPASS-studie, die op zich reeds belangrijke methodologische tekortkomingen vertoonde, toont bij patiënten met stabiele cardiovasculaire ziekte zonder recent CVA (<1 maand) en zonder voorgeschiedenis van hemorragisch CVA aan dat de combinatie van een lage dosis rivaroxaban (2x2,5 mg/d) plus een lage dosis aspirine (100 mg/d) in vergelijking met aspirine alleen het risico van een ischemisch CVA deed afnemen zonder het risico van een hemorragisch CVA te verhogen. Dit effect was het duidelijkst in de subgroep met een voorgeschiedenis van ischemische beroerte.

Deze meta-analyse toont opnieuw aan dat aspirine niet geassocieerd is met een reductie van de globale mortaliteit in primaire preventie, zelfs niet voor patiënten met diabetes of patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico (>7,5% na 10 jaar). De auteurs vermelden een minimale reductie in het voorkomen van myocardinfarct, maar dat resultaat wordt gekenmerkt door een grote heterogeniteit en neemt af wanneer men zich beperkt tot de meest recente studies die het verband tussen aspirine en een daling van de incidentie van myocardinfarct onderzoeken. Enkele studies vermelden een verband tussen aspirine en de preventie van colorectale kanker, maar dat verband wordt niet bevestigd door de meest recente studies. Dit is coherent met de afwezigheid van een daling in globale mortaliteit in de huidige studie. Deze meta-analyse toont ook aan dat aspirine geassocieerd is met een hoger risico van majeure bloeding en intracraniële bloeding, wat een eventueel beperkt voordeel bij enkele patiënten tenietdoet.

Bij patiënten met een acuut coronair syndroom in de voorgeschiedenis en waarbij de lipidenconcentraties hoger waren dan de specifieke drempels ondanks een behandeling met atorvastatine of met rosuvastatine aan een hoge intensieve dosis of met de maximaal getolereerde dosis, is het risico op overlijden door een coronaire ziekte, niet-fataal myocardinfarct, fataal of niet-fataal ischemisch cerebrovasculair accident, of instabiele angor waarvoor een hospitalisatie noodzakelijk is, lager bij patiënten die behandeld worden met alirocumab dan bij patiënten die een placebo krijgen. Deze winst werd bekomen met een strategie om de posologie van alirocumab aan te passen teneinde een LDL-cholesterolgehalte te bekomen tussen 25 en 50 mg/dl en een concentratie van minder dan 15 mg/dl te vermijden.

Deze systematische review en meta-analyse van heterogene RCT’s toont aan dat een behandeling met duale antiplaatjestherapie tijdens de eerste maand na een ischemisch CVA of TIA het recidiefrisico verlaagt met een NNT van 28 zonder stijging van het risico van majeure bloedingen in vergelijking met aspirine in monotherapie. Ook een behandelingsduur tot 3 maanden ging gepaard met een reductie van het recidiefrisico (NNT 57) maar verhoogde de kans op majeure bloedingen (NNH 143). Een behandelingsduur langer dan 3 maanden leidde niet tot een daling van het recidiefrisico en ging bovendien gepaard met een sterk verhoogd risico van majeure bloeding (NNH 31).

Deze epidemiologische studie van zeer goede kwaliteit is uitermate nuttig voor de eerstelijnszorgverstekkers. De eerste 2 groepen van resultaten waren verwacht; de interventiestudies gericht op alle risicofactoren bevestigen het algemene concept. De reductie van het risico van myocardinfarct bij patiënten zonder risicofactoren is waarschijnlijk het gevolg van bias die te maken heeft met het gebrek aan informatie over de risicofactoren (behalve diabetes) in de controlegroep. Het mogelijk wegwerken van de risico's door medische interventies blijft echter hypothetisch, gezien de observationele aard van deze studie. Roken heeft een grote impact op de volksgezondheid; rookstop is dus altijd nuttig, zelfs ondanks gewichtstoename. De J-curven zijn de inzet van geanimeerde discussies: wat zijn de optimale doelen en voor welke patiënten? De vermindering van de stijging van het risico met de leeftijd waarop de diabetes wordt vastgesteld, kan worden geïnterpreteerd als zijnde gerelateerd aan de duur van de diabetes. Sommige tegenstrijdigheden in de geanalyseerde gegevens hebben echter geleid tot een heranalyse van dit cohort: de auteurs concluderen dat cardiovasculaire risicofactoren mogelijk pathogener zijn bij jongere patiënten, wat een nieuw en zeer belangrijk concept is dat om actie vraagt.

Deze systematische review met meta-analyse van goede methodologische kwaliteit toont aan dat deze drie recente studies geen nieuwe argumenten aandragen om het gebruik van aspirine in de primaire preventie van cardiovasculaire aandoeningen te onderbouwen.

De resultaten van de NAVIGATE ESUS-studie zijn in het voordeel van aspirine voor de secundaire preventie van een recent ischemisch CVA van onbepaalde oorsprong. Rivaroxaban, een direct oraal anticoagulans, is in vergelijking met aspirine geassocieerd met een statistisch significante toename van het risico van ernstige bloeding.

Niettegenstaande de gunstige resultaten van factor Xa-inhibitoren (apixaban, edoxaban en rivaroxaban) versus warfarine brengt deze systematische review met meta-analyses van goede kwaliteit geen enkel echt nieuw element aan bij de belangrijkste studies over deze geneesmiddelen wanneer de arts moet kiezen voor een DOAC of een vitamine K-antagonist bij een concrete patiënt met voorkamerfibrillatie (waarvoor een anticoagulerende behandeling geïndiceerd is).

Het effect van GLP-1-analogen op ‘harde’ eindpunten zoals cardiovasculaire gebeurtenissen en progressief nierfalen blijft momenteel nog onduidelijk. Met liraglutide kon geen effect op een daling van de nierfunctie, noch op het optreden van terminaal nierlijden versus placebo aangetoond worden in een studie met een samengesteld cardiovasculair eindpunt als primaire uitkomstmaat. Een statistisch significante winst op cardiovasculair vlak kon men niet aantonen met exenatide versus placebo bij patiënten met type 2-diabetes en een belangrijke cardiovasculaire voorgeschiedenis.

Deze systematische review met meta-analyse van de Cochrane Collaboration toont aan dat een medicamenteuze bloeddrukbehandeling na het doormaken van een TIA of CVA de kans op CVA-recidief en op vasculaire sterfte reduceert. Uit subgroepanalyses blijkt dat het effect enkel statistisch significant is bij patiënten met een hogere initiële systolische bloeddruk (>140 mmHg) en wanneer gekozen wordt voor een diureticum of een ACE-inhibitor. Het nut en de veiligheid van een intensieve bloeddrukbehandeling (met streefwaarde voor systolische bloeddruk lager dan 125 tot 130 mmHg) kan niet aangetoond worden.

Deze RCT met belangrijke methodologische tekortkomingen lijkt het belang aan te tonen van een combinatie van rivaroxaban aan lage dosis (2x2,5 mg/d) plus aspirine in maagsapresistente vorm van 100 mg/d versus aspirine alleen bij patiënten met coronair vaatlijden of stabiel perifieer vaatlijden, veelal met andere cardiovasculaire risicofactoren en meestal van oudere leeftijd met polyfarmacie. Er was winst in het voorkomen van preventie van een samengestelde uitkomstmaat van cardiovasculair overlijden, CVA of myocardinfarct, maar dit ten koste van een toename van het risico van een majeure bloeding.

Deze systematische review en meta-analyse van placebo- en ‘geen behandeling’- gecontroleerde studies bij patiënten met ongecompliceerde hypertensie bevestigt nogmaals de hoge kwaliteit van bewijs voor het nut van een lage dosis thiazide-diuretica als primaire cardiovasculaire preventie. Toekomstig vergelijkend onderzoek met antihypertensiva zonder een lage dosis diuretica in een van de onderzoeksarmen is daarom niet langer te verantwoorden.

Uit deze dubbelblinde, gerandomiseerde, gecontroleerde, multicenter, multinationale studie kunnen we besluiten dat bij patiënten met een TIA met hoog recidiefrisico (ABCD2-score ≥4) of een beperkt ischemisch CVA (NIHSS ≤3) vroegtijdige duale antiplaatjestherapie met aspirine en clopidogrel versus aspirine alleen in de acute en subacute fase het risico van recidief-CVA verlaagt maar ook gepaard gaat met een verhoogd risico van majeure bloedingen.

De resultaten van het CANVAS Program komen overeen met de resultaten van de EMPA-REG-studie die we reeds besproken hebben in Minerva. In vergelijking met placebo heeft canagliflozine een gunstig effect op cardiovasculair vlak bij patiënten met type 2-diabetes en een hoog cardiovasculair risico. De resultaten wijzen erop dat een negatief effect op de nierfunctie uitgesloten kan worden. Het veel grotere risico van amputatie van de onderste ledematen in vergelijking met placebo vormt echter een ernstig probleem. In de EMPA-REG-studie waren geen gegevens beschikbaar over amputaties. Het is dus niet duidelijk of het hier gaat om een klasse-effect van de giflozinen.

Een kosteneffectiviteitsanalyse van een geneesmiddelenklasse of een geneesmiddel geldt voor een specifieke context. Het hier besproken Britse Health Technology Assessment-rapport over orale anticoagulantia (directe orale anticoagulantia versus een vitamine K-antagonist) toont goed aan hoe moeilijk het is om betrouwbare besluiten te formuleren voor de Belgische context. Bovendien zijn de resultaten gebaseerd op een netwerk meta-analyse zonder directe vergelijking van de directe orale anticoagulantia onderling, wat een beperking is.

Op basis van deze meta-analyse met slechts 3 studies, allemaal uitgevoerd in de tweede lijn, kunnen we besluiten dat een geïntegreerde zorgaanpak van patiënten met VKF leidt tot het verminderen van de globale mortaliteit en van het aantal hospitalisaties wegens een cardiovasculaire oorzaak. Welke componenten van deze aanpak het effect bepalen en of deze aanpak even succesvol is voor alle patiënten met VKF, moet verder onderzocht worden. Tevens is verder onderzoek naar de rol van de eerste lijn binnen deze context onontbeerlijk.

Uit deze methodologisch correct uitgevoerde multicenter gerandomiseerde gecontroleerde studie kunnen we besluiten dat drie weken intensieve spraak-en taaltherapie in de fase van langdurige (>6 maanden) afasie na het doormaken van een CVA leidt tot een klinisch relevante vooruitgang van de verbale functionele communicatie. Verder onderzoek is nodig naar de optimale duur van deze therapie. Evenmin is duidelijk in hoeverre het effect naar alle patiënten met afasie na een doorgemaakte CVA geëxtrapoleerd kan worden.

Deze secundaire analyse van de individuele patiëntgegevens van twee RCT’s toont aan dat bij hoogrisicopatiënten die met renine-angiotensinesysteem (RAS)-medicatie behandeld worden, een bloeddrukstreefwaarde tussen 120 mmHg en 140 mmHg systolisch en tussen 70 mmHg en 80 mmHg diastolisch gecorreleerd is met de laagste incidentie van cardiovasculaire eindpunten.

Deze systematische review en meta-analyse van hoofdzakelijk observationele studies laat niet toe om besluiten te trekken over het risico van bloeding of trombose wanneer antiaggregantia tijdens niet-cardiale heelkunde verder ingenomen worden. Verder onderzoek naar het risico van bloedingen bij bepaalde operaties met een groter bloedingsrisico en naar het risico van trombotische complicaties bij patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico is noodzakelijk.

Deze RCT is van goede methodologische kwaliteit en includeert een groot aantal patiënten met een zeer hoog cardiovasculair risico (met antecedenten van atherosclerotische gebeurtenissen en met risicofactoren) die behandeld worden met statines en andere cardiovasculaire geneesmiddelen (antiaggregantia, bèta-blokkers, ACE-inhibitoren of sartanen,…). Het toevoegen van evolocumab versus placebo aan deze behandelingen gedurende mediaan 26 maanden heeft een beperkt effect op cardiovasculaire morbiditeit, maar geen effect op globale of cardiovasculaire mortaliteit.

Deze gerandomiseerde gecontroleerde studie toont aan dat ticagrelor niet superieur is aan clopidogrel voor de preventie van cardiovasculaire gebeurtenissen bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden.

QRISK3, de tweede update van het Britse instrument voor de berekening van het primaire cardiovasculaire risico na tien jaar bij mensen tussen de 25 en de 84 jaar definieert nieuwe variabelen die onafhankelijk en positief correleren met cardiovasculaire ziekte (chronische nierinsufficiëntie graad 3,4 en 5, migraine, gebruik van corticosteroïden, SLE, gebruik van atypische antipsychotica, ernstige mentale ziekte, erectiele dysfunctie en systolische bloeddrukvariabiliteit) maar weinig extra bijdragen aan de bepaling van het globale cardiovasculaire risico.

Deze methodologisch correct uitgevoerde multicenter gerandomiseerde gecontroleerde studie kon niet aantonen dat CPAP het aantal cardiovasculaire gebeurtenissen doet dalen bij patiënten met OSAS en een coronaire of cerebrovasculaire voorgeschiedenis.

Deze analyse brengt argumenten aan voor LDL-cholesterol als cardiovasculaire risicofactor met een gelijkaardig effect voor de verschillende cholesterolverlagende behandelingen (statines, CETP-inhibitoren, fibraten, PCSK9-inhibitoren). Vanuit fysiopathologisch standpunt zijn deze bevindingen dus interessant. We moeten er wel op wijzen dat dit soort van meta-analyses geen rekening houdt met behandelingsmodaliteiten (onder andere dosis en duur) en met ongewenste effecten. Om deze therapeutische aanpak toe te passen in de praktijk zou het, op basis van de resultaten van de hier besproken meta-regressie-analyse, nuttig kunnen zijn om pragmatische studies op te zetten die de gebruikelijke zorg vergelijken met aangepaste behandelingen die een precieze LDL-cholesterolvermindering nastreven.

Deze nieuwe systematische review met meta-analyse bevestigt dat er geen bewijs is om aspirine toe te dienen in primaire cardiovasculaire preventie bij patiënten met type 2-diabetes.

De auteurs van deze post-hoc analyse van de ARISTOTLE-studie over het nut van apixaban versus warfarine als trombofylactische behandeling bij patiënten met niet-valvulaire voorkamerfibrillatie, proberen ons zonder veel hard bewijs te overtuigen van de voorkeur voor apixaban 5 mg tweemaal per dag versus warfarine (streefwaarde INR van 2,0 tot 3,0) bij patiënten met slechts 1 van de 3 dosisreductiecriteria (≥ 80 jaar, gewicht ≤60 kg of creatininemie ≥1,5 mg/dl), waarvan er minstens 2 dienen aanwezig te zijn om de dosis apixaban te verminderen naar 2,5 mg twee maal per dag.

Deze systematische review brengt geen bewijs aan voor het nut van hoge doses (210 tot 225 gram per dag) versus lage doses volle graanproducten voor de preventie van cardiovasculaire morbiditeit en globale mortaliteit, maar de resultaten zijn voor discussie vatbaar. De dagelijkse aanbevolen dosis dient nog bevestigd te worden in verder onderzoek. Volkoren brood, volle granen, alle ontbijtgranen en zemelen zijn het meest effectief voor de vermindering van het cardiovasculaire risico en van het risico van vroegtijdige globale mortaliteit.

Uit deze grote prospectieve cohortstudie kunnen we besluiten dat het niet aanbevolen is om bij patiënten met een stabiele coronaire ischemische hartziekte te streven naar een systolische bloeddruk lager dan 120 mmHg en een diastolische bloeddruk lager dan 70 mmHg.

Ook deze meta-analyse toont aan dat 140/90 mmHg geldt als veilige streefwaarde voor de behandeling van hypertensie bij patiënten met diabetes mellitus.

Deze meta-analyse met individuele patiëntgegevens wijst op het belang van een (zeer) snelle toediening van aspirine na een TIA of een mineur CVA, voor de preventie van eender welk (maar vooral van ernstig) CVA, ischemisch CVA en myocardinfarct.

De resultaten van deze grootschalige cohortstudie wijzen op een verhoogd risico van veneuze (longembool) en arteriële vasculaire gebeurtenissen (CVA en myocardinfarct) bij vrouwen die orale hormonale combinatiepreparaten gebruiken. Vrouwen die deze anticonceptie verkiezen, worden best goed geïnformeerd. Bij de keuze van een combinatiepreparaat gaat de voorkeur naar de associatie van een lage dosis ethinylestradiol (20 μg) als oestrogeen met levonorgestrel als progestageen. De studie heeft vrij veel methodologische beperkingen en de resultaten moeten bevestigd worden in andere goed uitgevoerde studies.

Het lijkt correct om te bevestigen dat liraglutide het cardiovasculaire risico niet doet toenemen. Het is echter op dit ogenblik niet mogelijk om op een objectieve manier te besluiten dat liraglutide een voordeel biedt op het vlak van cardiovasculaire risico’s bij patiënten met type 2-diabetes en een hoog cardiovasculair risico. Het hypoglykemiërende effect en het effect op gewicht staan vast, maar bij het voorschrijven van deze molecule moet men ook rekening houden met het financiële aspect.

Deze grote, goed opgezette SUMMIT-studie kan, in tegenstelling tot de vooropgestelde hypothese, geen effect op globale mortaliteit aantonen van fluticason, vilanterol of de combinatie van beide geneesmiddelen versus placebo, bij patiënten met matige COPD en met cardiovasculaire comorbiditeit of verhoogd cardiovasculair risico. Deze studie toont wel aan dat de onderzochte geneesmiddelen bij deze populatie geen schadelijke cardiovasculaire effecten hebben. Dat verhoogt de externe validiteit van het voorschrijven van fluticason, vilanterol of de combinatie van beide. De resultaten van de secundaire uitkomstmaten hebben alleen een verkennende waarde, maar stellen toch vragen bij het globale nut om langwerkende bèta-2-mimetica, inhalatiecorticosteroïden of de combinatie van beide voor te schrijven bij deze studiepopulatie.

De HOPE-3-studie toont aan dat 10 mg rosuvastatine per dag tijdens een periode van ongeveer 5 jaar nuttig is voor de preventie van cardiovasculaire gebeurtenissen, maar geen verschil geeft in globale mortaliteit. De studiepopulatie bestond uit vooraf geselecteerde personen zonder voorgeschiedenis van cardiovasculaire gebeurtenissen, met een intermediair tot hoog cardiovasculair risico en met normale cholesterolwaarden.

Op basis van deze analyse van vooraf bepaalde secundaire renale eindpunten van de EMPA-REG-studie kunnen we besluiten dat het gebruik van empagliflozine versus placebo bij type 2-diabetespatiënten met hoog cardiovasculair risico een gunstig effect heeft op de progressie van nefropathie. Of deze behandeling ook nefropathie kan voorkomen en of de gunstige resultaten geëxtrapoleerd kunnen worden naar alle type 2-diabetespatiënten moet verder onderzocht worden.

Alhoewel het verhoogde cardiovasculaire risico van deze studiepopulatie zonder diabetes mellitus waarschijnlijk in beperkte mate wordt bepaald door hypertensie, zien we toch een daling van de samengestelde uitkomstmaat bestaande uit cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit en van de globale mortaliteit wanneer de streefwaarde voor systolische bloeddruk 120 mmHg in plaats van 140 mmHg bedraagt. Deze winst gaat echter gepaard met een toename van ongewenste effecten zoals acuut nierfalen, hypotensie, syncope en elektrolytstoornissen. Er is bijkomend onderzoek nodig om te bepalen voor welke patiëntengroepen de klinische kosten-batenbalans gunstig is.

Op basis van deze systematische review en meta-analyse blijken bèta-blokkers in het huidige tijdperk van reperfusietherapie en secundaire preventie met antiaggregantia en hypolipemiërende middelen niet nuttig te zijn tijdens de acute fase en de eerste weken na een myocardinfarct. Verder onderzoek is echter noodzakelijk naar het effect van een langdurige behandeling met bèta-blokkers.

Deze recente meta-analyse van goede methodologische kwaliteit versterkt de evidentie dat er voor het opstarten van een medicamenteuze behandeling van hypertensie bij patiënten met diabetes mellitus geen echte eerste keuze bestaat. Het medicament dat het best aansluit bij het co-morbiditeitsprofiel van deze patiënt bepaalt de uiteindelijke keuze.

Deze RCT over de onderbreking van een vitamine K-antagonist bij patiënten met voorkamerfibrillatie en met een geplande risicovolle interventie, toont aan dat voor de preventie van arteriële trombo-embolie het niet vervangen van de anticoagulatie door een heparine met laag moleculair gewicht niet inferieur is aan het wel vervangen. Het risico van majeure bloedingen vermindert significant bij het niet vervangen van de anticoagulatie. Patiënten en ingrepen met een hoog risico waren niet opgenomen in deze studie.

Deze cohortstudie suggereert dat de intrapersoonlijke bloeddrukvariabiliteit een bijkomende risicofactor is voor cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit bij mensen met hypertensie. Verder onderzoek is noodzakelijk om het klinisch nut van deze potentiële risicofactor te bepalen.

Uit deze post-hoc analyse van een open-label gerandomiseerde studie blijkt dat er een verband bestaat tussen een troponineconcentratie ≥ 14ng/l gemeten met een hoog-sensitieve troponinetest en cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit bij type 2-diabetespatiënten met stabiele ischemische hartziekte. Op basis van deze studie kunnen we echter niets besluiten over het klinisch nut van deze hoog-sensitieve troponinetest buiten de context van acuut coronair syndroom.

Deze prognostische studie toont aan dat de CHA2DS2-VASc-score dezelfde predictieve waarde heeft voor CVA/systemisch embool bij patiënten met niet-valvulaire voorkamerfibrillatie als bij patiënten met voorkamerfibrillatie en hartkleplijden met uitzondering van reumatisch mitraalkleplijden en mechanische hartklep.

Deze RCT bij patiënten met voorkamerfibrillatie zonder hoog bloedingsrisico en met een CHADS2-score van minstens 2 punten toont aan dat edoxaban niet inferieur is aan warfarine op het vlak van werkzaamheid, maar waarschijnlijk wel inferieur bij patiënten met een normale nierfunctie. Edoxaban veroorzaakt minder majeure bloedingen dan warfarine, maar op het vlak van globale mortaliteit is er geen verschil.

Deze systematische review met meta-analyse van goede methodologische kwaliteit toont een significant verband aan tussen prehypertensie (zowel laag-normale als hoog-normale) en het risico van CVA, maar de resultaten zijn moeilijk extrapoleerbaar.

Deze meta-analyse toont aan dat de verschillende COX 2 selectieve NSAIDs en diclofenac het cardiovasculaire risico doen toenemen, dat alle NSAIDs (zowel niet-selectieve als COX 2 selectieve) het risico van hartfalen doen toenemen, en dat COX 2 selectieve NSAID’s en diclofenac minder aanleiding geven tot bovenste gastro-intestinale complicaties dan ibuprofen of naproxen.

Deze RCT met geringe power toont aan dat na een totale heupprothese een preventieve verdergezette behandeling gedurende 28 dagen met aspirine aan een dosis van 81 mg per dag niet inferieur is aan heparine met laag moleculair gewicht bij patiënten die eerst gedurende 10 dagen een laag moleculair gewicht heparine toegediend kregen.

Dit systematische literatuuroverzicht toont op basis van beperkte gegevens aan dat de werkzaamheid van clopidogrel voor de preventie van cardiovasculaire gebeurtenissen (sterfte, myocardinfarct, CVA) beperkter is bij niet-rokers dan bij rokers en dat het bloedingsrisico toeneemt bij rokers. Op het vlak van werkzaamheid lijkt dit ook te gelden voor prasugrel en ticagrelor.

Deze methodologisch correcte studie toont aan dat een gecombineerd gebruik van clopidogrel en aspirine gedurende 21 dagen, gevolgd door dagelijks clopidogrel 75 mg, opgestart binnen de 24 u na de aanvang van een TIA of een beperkt CVA, het risico van recidief CVA significant verlaagt in vergelijking met aspirine alleen, zonder het bloedingsrisico te verhogen. De resultaten kunnen omwille van verschillende redenen niet geëxtrapoleerd worden naar een Westerse populatie in een Westers gezondheidszorgsysteem.

Deze studie toont aan dat een snelle start (binnen de 6 uur na het ontstaan van de symptomen van een CVA) van de intraveneuze trombolyse bij een gedeeltelijk zeer oude populatie (>80 jaar) potentieel nuttig kan zijn. Op het vlak van functionele uitkomsten is er een mogelijk gunstig voordeel, terwijl de resultaten voor de verschillende domeinen van kwaliteit van leven niet eenduidig zijn en er op 18 maanden na de trombolyse geen bewezen gunstig effect is op de overleving.

Ondanks de belangrijke beperkingen bevestigt deze meta-analyse dat vermindering van de bloeddruk door een antihypertensieve behandeling bij 65-plussers met hypertensie, een gunstig effect heeft op harde eindpunten: globale en cardiovasculaire mortaliteit, CVA en hartfalen. Deze daling van het risico is evenredig aan de grootte van de daling van de systolische bloeddruk en in mindere mate van de diastolische bloeddruk. Deze studie laat niet toe om een uitspraak te doen over ideale streefwaarden van bloeddrukbehandeling bij deze doelgroep.

Deze Amerikaanse multicenter RCT bij zwaarlijvige of obese type 2-diabetici kon geen lange termijn effect van een intensieve leefstijlaanpassing op het vlak van cardiovasculaire gebeurtenissen aantonen.

Deze gerandomiseerde, gecontroleerde studie van goede methodologische kwaliteit toont aan dat in primaire preventie bij personen met een hoog cardiovasculair risico, extra-vierge olijfolie (50 g per dag) of noten (30 g per dag) toegevoegd aan een mediterraan dieet, significant de incidentie van cardiovasculaire gebeurtenissen kunnen verminderen. Dat geldt in het bijzonder voor de preventie van CVA.

De resultaten van deze subgroepanalyse van de RE-LY-studie die dabigatran vergelijkt met warfarine bij voorkamerfibrillatie, toont aan dat de associatie met aspirine en/of clopidogrel het risico van bloedingen verhoogt zowel in de dabigatrangroep als in de warfarinegroep. In absolute cijfers neemt het risico toe naarmate de dosis van dabigatran verhoogt. Deze toename van het bloedingsrisico is een element om in overweging te nemen bij de start van een anticoagulerende behandeling.

Statines hebben een effect op het cardiovasculaire risico. De relatieve risicoreductie van een meestal samengestelde uitkomstmaat situeert zich met een zekere spreiding (naargelang de studie) rond de 25%. Dat zal wellicht ook gelden voor vrouwen, maar vrouwen zijn in de meeste studies ondervertegenwoordigd en het absolute risico van cardiovasculaire gebeurtenissen is bij vrouwen ook lager. De arts zal dan ook in overleg met de patiënte de last van een behandeling afwegen tegen de verwachte gezondheidswinst.

Deze methodologisch correcte meta-analyse besluit dat gebruik van 2 versus 1 plaatjesremmer het risico van recidief cerebrale ischemie en de totale kans op vasculaire gebeurtenissen in de acute fase (<72 u) van ischemische beroerte of TIA verlaagt. Dat resultaat is echter gebaseerd op verschillende kleine subgroepen van klinisch zeer heterogene studies met vooral samengestelde uitkomstmaten. Op basis van deze studie blijft het voorlopig evenmin duidelijk of de winst opweegt tegen het gevaar van (majeure) bloedingen.

De resultaten van deze studie bij Amerikaanse artsen ouder dan 50 jaar tonen aan dat multivitaminen geen enkel nut hebben als cardiovasculaire preventie en bevestigen hiermee de resultaten van de meeste studies over het cardiovasculaire preventieve effect van vitaminesupplementen en/of antioxidantia.

Deze studies bevestigen de eerdere gegevens dat bariatrische heelkunde bij obese personen effectief is om cardiovasculaire verwikkelingen te voorkomen en diabetes te remediëren, maar dat deze interventie gepaard gaat met soms ernstige en/of vervelende ongewenste effecten. Medische opvolging met behandeling van deficiënties blijft dus noodzakelijk.

Deze publicatie toont aan dat het voordeel van apixaban versus aspirine voor de preventie van CVA of systemische embolie hetzelfde is bij patiënten met voorkamerfibrillatie en verhoogd risico, onafgezien of ze al dan niet een CVA of TIA doormaakten. In de AVERROES-studie is apixaban niet vergeleken met een vitamine K-antagonist die zeer dikwijls aangewezen was, maar niet toegepast werd bij de patiënten van deze studie.

Deze retrospectieve studie toont aan dat het gebruik van SSRI’s of andere (recente) antidepressiva bij ouderen met meer ongewenste effecten geassocieerd zijn in vergelijking met klassieke TCA’s (met uitzondering van meer ongewenste effecten met trazodon).

Deze studies wijzen niet op een duidelijk klinisch voordeel van de nieuwe behandelingen na een acuut coronair syndroom. Ze vestigen de aandacht op het verhoogde risico van majeure bloedingen bij associatie van een nieuw oraal anticoagulans met aspirine, al of niet gecombineerd met een thiënopyridine (vaak clopidogrel).

Deze studie toont aan dat pregabaline niet effectiever is dan placebo voor de behandeling van centrale neuropathische pijn die kan optreden na een CVA. Amitriptyline (maximum 150 mg per dag) blijft de eerstekeuzebehandeling.

Er bestaat momenteel nog weinig bewijs over het cardiovasculaire risico van calciumsupplementen al of niet in associatie met vitamine D bij oudere vrouwen. Anderzijds houden de beschikbare studies geen rekening met het potentiële voordeel van calcium en vitamine D voor de preventie van fracturen, die op hun beurt kunnen leiden tot cardiovasculaire of andere mortaliteit. Calcium en vitamine D blijven aanbevolen bij personen met een bewezen tekort, bij hoogbejaarden, bij geïnstitutionaliseerde ouderen bij wie frequent een tekort optreedt, en ook bij patiënten die medicatie tegen osteoporose gebruiken (bv. bisfosfonaten).

Deze ARISTOTLE-studie toont op het vlak van werkzaamheid en veiligheid een voordeel aan van apixaban in vergelijking met warfarine bij patiënten met voorkamerfibrillatie maar met minder risico van CVA dan in de ROCKET-AF-studie (rivaroxaban). De vragen over de veiligheid in de dagelijkse praktijk, het voordeel in functie van de CHADS2- en de HAS-BLED-scores en de kosten/batenverhouding versus warfarine van de nieuwe orale anticoagulantia blijven bestaan.

Deze open-label RCT van matige methodologische kwaliteit bevestigt eerder gepubliceerde resultaten dat influenzavaccinatie bij patiënten met coronair lijden effectief is in de secundaire preventie van ernstige cardiovasculaire gebeurtenissen.

De resultaten van deze studie bevestigen het nut van trombolyse met alteplase binnen de 3 tot 4,5 uur na het optreden van een ischemisch CVA; het voordeel is groter indien het tijdsinterval minder dan 3 uur bedraagt.

Deze secundaire analyses van de RE-LY-studie onderzochten het nut van dabigatran versus warfarine bij verschillende subgroepen van patiënten en ook op het economische vlak. De analyses bevestigen onze eerdere conclusie: de netto-winst is onduidelijk en de kostprijs is hoog.

Deze studie bevestigt het nut op langere termijn van carotisendarterectomie bij asymptomatische patiënten jonger dan 75 jaar en een stenose van 60%. De winst situeert zich op het vlak van ischemisch CVA voor zoverre hun risico van CVA (dat kan verminderd worden door medicamenteuze behandeling) groter is dan het operatieve risico en hun levensverwachting groter is dan tien jaar. Het voordeel van het systematisch opsporen van asymptomatische stenosen is nog niet duidelijk.

De resultaten van deze meta-analyse op individuele patiëntgegevens tonen aan dat gedurende vijf jaar hoge doses foliumzuur toedienen (over het algemeen in combinatie met vitamine B6 en B12) geen effect heeft bij patiënten met (sterk) verhoogd cardiovasculair risico, zelfs indien er sprake is van verhoogde homocysteïne (en wanneer deze vermindert door de behandeling).

De resultaten van deze CHARISMA-subgroepanalyse sluiten aan bij de eerdere bevindingen: er is geen enkel wetenschappelijk argument om bij patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico clopidogrel te associëren met aspirine (behalve bij patiënten met een acuut coronair syndroom zonder ST-elevatie). Het verhoogde bloedingsrisico daarentegen staat wel vast.

De resultaten van deze RCT wijzen niet op een voordeel op het vlak van functionele mogelijkheden na CVA van een vroegtijdige toediening van dipyridamol + aspirine ten opzichte van alleen aspirine, gedurende zeven dagen waarna alle patiënten de combinatie verder krijgen. Vermits er geen studiegroep was met aspirine alleen na de zeven dagen (aan een dosis van meer dan 50 mg per dag), blijft het nog steeds moeilijk om een zeker voordeel aan te geven van de associatie versus alleen aspirine.

De resultaten van deze studie bevestigen dat bij patiënten zonder bewezen cardiovasculaire gebeurtenissen en met bewezen occlusief perifeer vaatlijden (EAI ≤ 0,95), een preventieve toediening van aspirine de cardiovasculaire gebeurtenissen niet vermindert, maar wel het risico van majeure bloedingen verhoogt.

Deze studie kan niet aantonen dat de combinatie van 25 mg aspirine + 200 mg dipyridamol met vertraagde vrijstelling tweemaal per dag niet minder werkzaam is dan 75 mg clopidogrel eenmaal per dag voor de preventie van recidieven van CVA. Er wordt niet vergeleken met aspirine alleen, waarvan het voordeel goed is gedocumenteerd. In de secundaire cardiovasculaire preventie na een CVA of TIA zijn, naast de toediening van aspirine, ook leefstijladviezen, zoals dieet en rookstop, en de behandeling van andere risicofactoren belangrijk.

De EXPRESS-studie toont het belang aan om na een TIA of een CVA bij niet-gehospitaliseerde patiënten, snel een medicamenteuze behandeling op te starten (aspirine na uitsluiting van een hemorragisch CVA, statine, antihypertensiva en anticoagulatie wanneer nodig). Deze studie bevestigt de huidige aanbevelingen.

Deze studie toont aan dat bij patiënten na een mineur CVA of TIA, het toevoegen van dipyridamol met vertraagde vrijstelling aan aspirine kan bijdragen tot een bijkomend, maar beperkt voordeel voor cardiovasculaire morbiditeit, maar niet voor cardiovasculaire of totale mortaliteit. Het feit dat de studie een open-label protocol heeft en dat er geen rekening is gehouden met co-medicatie beperkt de validiteit van de resultaten. In de secundaire cardiovasculaire preventie na een CVA of TIA zijn naast de toediening van aspirine (waarvan het voordeel voldoende is aangetoond), leefstijladviezen, zoals dieet en rookstop, en behandeling van andere risicofactoren van belang.

De MATCH-studie kan voor vasculaire eindpunten geen significante risicoreductie aantonen van het toevoegen van aspirine aan een behandeling met clopidogrel bij patiënten die recent een ischemisch CVA of TIA doormaakten en ten minste één andere cardiovasculaire risicofactor hebben. Deze combinatie verhoogt echter wel het risico van majeure bloedingen.

Bij patiënten met een ischemisch CVA zonder carotisstenose, voorkamerfibrillatie of allergie voor aspirine, blijft aspirine in een dosis van 75 tot 100 mg per dag de eerste keuze ter preventie van een recidief CVA.