Tekst onder de verantwoordelijkheid van de Franstalige redactie

In 2013 publiceerden we in Minerva een analyse over het nut om een endovasculaire behandeling toe te voegen aan intraveneuze trombolyse binnen de 3 uur na een acuut CVA (1,2). De supplementaire endovasculaire behandeling had in deze studie geen toegevoegde waarde. We wezen toen ook op de meta-analyse van Wardlaw et al. die aantoonde dat de intraveneuze toediening van alteplase (t-PA) tot op heden de enige bewezen behandeling is voor een acuut ischemisch CVA (3). Hoe sneller men start met deze behandeling hoe groter de mogelijke winst. Deze meta-analyse includeerde de resultaten van 12 RCT’s. De opvolgingsduur in de studies varieerde sterk: 10 RCT’s evalueerden de resultaten tot maximum 90 dagen, 2 RCT’s tot 6 maanden (o.a. de IST-3-studie (4) met 3 035 patiënten, waarvan de helft ouder was dan 80 jaar en waarbij men de trombolyse startte binnen de 6 uur na het ontstaan van het CVA), en 1 RCT evalueerde de resultaten na 12 maanden. De auteurs van deze meta-analyse besloten dat trombolyse binnen de 4 tot 5 uur na het ontstaan van een CVA een gunstig effect heeft op functionele uitkomstmaten na 3 maanden.

In 2013 verschenen de resultaten van de IST-3-studie (the third International Stroke Trial) over een periode van 18 maanden na trombolyse (4).

De mortaliteit is hoog: 34,9% in de alteplasegroep (1 169 patiënten) en 35,1% in de controlegroep (1 179 patiënten), zonder significant verschil tussen beiden. In de alteplasegroep verbeterde het effect op de primaire uitkomstmaat (score op de Oxford Handicap Scale (OHS)) significant: meer patiënten hadden een score van 0-2 (nog in leven en onafhankelijk) met een OR van 1,28 (95% BI van 1,03 tot 1,57 en p=0,024). De globale kwaliteit van leven (EuroQol, berekend op basis van een index voor mobiliteit, zelfzorg, gewone activiteiten, pijn of ongemak, angst of depressie) was significant beter in de trombolysegroep. Het gemiddelde verschil voor de visueel analoge schaal (100=best denkbare gezondheidstoestand en 0 slechtst denkbare gezondheidstoestand) tussen beide groepen was niet significant en de proportie patiënten die thuis woonden was evenmin significant verschillend.

Eerder was vastgesteld dat een intra-arteriële behandeling geen toegevoegde waarde heeft aan een intraveneuze trombolyse. De hier besproken studie vond plaats bij patiënten met een acuut ischemisch CVA en grotendeels ouder dan 80 jaar en schetst goed de mogelijke plaats van een snelle intraveneuze trombolyse (binnen de 6 uur) voor de verschillende uitkomstmaten.

Besluit

Deze studie toont aan dat een snelle start (binnen de 6 uur na het ontstaan van de symptomen van een CVA) van de intraveneuze trombolyse bij een gedeeltelijk zeer oude populatie (>80 jaar) potentieel nuttig kan zijn. Op het vlak van functionele uitkomsten is er een mogelijk gunstig voordeel, terwijl de resultaten voor de verschillende domeinen van kwaliteit van leven niet eenduidig zijn en er op 18 maanden na de trombolyse geen bewezen gunstig effect is op de overleving.

Referenties

1. Peeters A. Intraveneuze trombolyse versus endovasculaire therapie voor de behandeling van een acuut ischemisch cerebrovasculair accident. Minerva 2013;12(7):82-3.
2. Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, et al; Interventional Management of Stroke (IMS) III Investigators. Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med 2013;368:893-903.
3. Wardlaw JM, Murray V, Berge E, et al. Recombinant tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke: an updated systematic review and meta-analysis. Lancet 2012;23;379:2364-72.
4. The IST-3 collaborative group. Effect of thrombolysis with alteplase within 6 h of acute ischaemic stroke on long-term outcomes (the third international Stroke Trial [IST-3]): 18-month follow-up of a randomised controlled trial. Lancet Neurol 2013;12:768-76.

The Oxford Handicap Scale

Overview: The Oxford Handicap Scale is a simple means of grading patient handicap. It is a modification of the Rankin Scale that has been used for evaluating patients following stroke in England (Oxfordshire). The score can be followed over time to monitor a patient's condition and response to interventions