Minerva wees reeds in 2005 op het belang van een zeer snelle aanpak van patiënten met een CVA: het effect van ‘stroke units’ (1), het belang van een snelle start van een medicamenteuze behandeling (aspirine na uitsluiting van een hemorragisch CVA, statine, antihypertensiva en anticoagulantia wanneer nodig) na een TIA of een CVA bij niet-gehospitaliseerde patiënten (2,3).

Bij ischemisch CVA was het maximale tijdsinterval voor trombolyse aanvankelijk drie uur. Sedert het verschijnen van de ECASS-RCT en de observationele SITS-ISTR-studie in 2008 studie weten we dat dit interval mag uitlopen tot 4,5 uur (4,5).

De auteurs van de SITS-ISTR-studies publiceerden in 2010 een evaluatie van deze aanbeveling. Hiermee wilden ze nagaan of deze aanpak niet zou leiden tot een laattijdige aanpak. Ze vergeleken ook bij een groot aantal patiënten (n=23 942) de resultaten van trombolyse na 3 uur versus na 3 tot 4,5 uur (6).

Het gemiddelde tijdsinterval tussen opname en trombolyse was niet veranderd (65 minuten). Het aantal patiënten met trombolyse binnen de 3 tot 4,5 uur was verdrievoudigd (van 7% tot 22%). Het risico van symptomatische cerebrale hemorragie (volgens de SITS-MOST- en ACASS II-criteria) was, na correctie in een multivariaatanalyse, groter in de groep met een tijdsinterval van 3 tot 4,5 uur (p=0,02). Bij dezelfde correctie was ook het risico van sterfte na drie maanden groter bij 3 tot 4,5 uur tijdsinterval: OR 1,26 (95% BI van 1,07 tot 1,49; p=0,005). De functionele onafhankelijkheid na drie maanden was lager bij trombolyse binnen de 3 tot 4,5 uur dan binnen de 3 uur: OR 0,84 (95% BI van 0,75 tot 0,95; p = 0,005).

Het voordeel van een trombolyse binnen de 3 tot 4,5 uur is groter dan de risico’s, maar de voorkeur gaat toch naar een vroegtijdiger optreden omdat deze aanpak effectiever is.

Interventies op bevolkingsniveau met als doel de tekenen van een CVA snel te herkennen en zeer snel beroep te doen op de medische hulpdiensten, zijn eveneens effectief om het tijdsinterval tot de behandeling te verkorten (7). De officiële richtlijnen in Frankrijk of van de American Stroke Association in de V.S. zetten hierover nauwkeurig de nodige informatie en/of de organisatorische aspecten op een rijtje (8,9).

Besluit

De resultaten van deze studie bevestigen het nut van trombolyse met alteplase binnen de 3 tot 4,5 uur na het optreden van een ischemisch CVA; het voordeel is groter indien het tijdsinterval minder dan 3 uur bedraagt.

Referenties

1. Provoost S. Revalidatie thuis na een CVA. Minerva 2005;4(6):91-3.
2. Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva A, et al; Early use of Existing Preventive Strategies for Stroke (EXPRESS) study. Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison. Lancet 2007;370:1432-42.
3. Peeters A. Ultrasnelle aanpak van TIA of mineur CVA. Minerva 2009;8(3):36-7.
4. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, et al; ECASS Investigators. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 2008;359:1317-29.
5. Wahlgren N, Ahmed N, Dávalos A, et al. Thrombolysis with alteplase 3–4.5 h after acute ischaemic stroke (SITS-ISTR): an observational study. Lancet 2008;372:1303-9.
6. Ahmed N, Wahlgren N, Grond M, et al; SITS investigators. Implementation and outcome of thrombolysis with alteplase 3–4·5 h after an acute stroke: an updated analysis from SITS-ISTR. Lancet Neurol 2010;9:866-74.
7. Muller-Nordhorn J, Wegscheider K, Nolte CH, et al. Population-based intervention to reduce prehospital delays in patients with cerebrovascular events. Arch Intern Med 2009;169:1484-90.
8. Lemonnier EF. La prévention et la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux en France : Rapport à Madame la ministre de la santé et des sports. HAS Juin 2009. ISRN SAN-DHOS/RE-09-2-FR.
9. AHA American Heart Association – ASA American Stroke Association http://www.strokeassociation.org/STROKEORG/WarningSigns/Warning-Signs_UCM_308528_SubHomePage.jsp (geraadpleegd 22 februari 2011).