Minerva publiceerde in 2011 een duiding over de AVERROES-studie die de werkzaamheid (preventie van CVA en systemische embolie) en de veiligheid (bloedingsrisico) onderzocht van apixaban versus aspirine bij patiënten met voorkamerfibrillatie (VKF) en verhoogd risico van CVA (1,2). De auteurs selecteerden deze patiënten omdat ze niet konden behandeld worden met een vitamine K-antagonist, wegens een contra-indicatie of omdat het niet opportuun was. Minerva besloot toen dat deze RCT met zeer veel methodologische beperkingen aantoont dat het orale anticoagulans apixaban mogelijk nuttig kan zijn in vergelijking met aspirine. Apixaban is echter niet vergeleken met vitamine K-antagonisten.

Minerva wees in deze duiding ook op het feit dat de selectie van de populatie gebeurde op basis van een verhoogd risico. 36% van de patiënten had echter een CHADS2-score van 0 of  1. Volgens de recentste Europese richtlijnen (2010) is er bij een CHADS2-score van 0 en bij afwezigheid van een andere risicofactor geen behandeling aanbevolen. Een anticoagulerend middel verdient de voorkeur boven aspirine bij een CHADS2-score van  ≥ 2 en bij een CHADS2-score van 0-1 met 1 risicofactor (behandeling in overweging nemen) of ≥ 2 risicofactoren (behandeling voorschrijven) (3). In de AVERROES-studie kreeg de onderzoekspopulatie geen vitamine K-antagonisten omwille van verschillende redenen: CHADS2-score van 1 en geen anticoagulatie nodig (21%), weigering van de patiënt (37%), INR niet gemeten (vroeger gebruik van vitamine K-antagonist) of misschien niet op regelmatige basis te meten (43%), meerdere oorzaken (52%). Het ging hier dus eerder om een steekproef van patiënten die omwille van praktische redenen geen vitamine K-antagonist nam (‘convenience sample’) dan om patiënten met een medische contra-indicatie voor anticoagulantia.

In een nieuwe publicatie maken de AVERROES-onderzoekers in hun studie (n=5 599) een onderscheid tussen patiënten die al (n=764) of niet (n=4 832) een CVA of TIA doormaakten (een vooraf vastgelegde subgroepanalyse) (4). Bij patiënten die reeds een CVA of TIA doormaakten, is apixaban werkzamer dan aspirine voor de preventie van een nieuw CVA of van systemische embolie (HR 0,29; 95% BI van 0,15 tot 0,60) en dat resultaat geldt ook voor patiënten die niet eerder een CVA of TIA doormaakten (HR 0,51; 95% BI van 0,35 tot 0,74). Majeure bloedingen komen frequenter voor bij patiënten met antecedenten van CVA of TIA, maar het risico van bloedingen verschilde niet tussen apixaban en aspirine.

Apixaban is dus net zoals warfarine effectiever dan aspirine voor de preventie van CVA of systemische embolie bij patiënten met voorkamerfibrillatie en verhoogd risico van CVA.

We willen ook vermelden dat patiënten met bevestigde tendens voor bloedingen, dus waarschijnlijk ook patiënten met hemarragisch CVA in de voorgeschiedenis, geëxcludeerd zijn in de AVERROES-studie, ook al is dat niet duidelijk vermeld.

Verder willen we erop wijzen dat bij post CVA/TIA patiënten er geen verschil is in bloedingsrisico tussen de apixaban- en de aspirinegroep.

Bij patiënten met voorkamerfibrillatie en ouder dan 75 jaar lijkt er geen verschil te zijn in hemorragisch risico tussen aspirine en warfarine (5,6).

Het lijkt ons dus niet gegrond om, zoals sommige Belgische experten, de nieuwe orale anticoagulantia aan te bevelen bij voorkamerfibrillatie na een cerebrale bloeding.

Besluit

Deze publicatie toont aan dat het voordeel van apixaban versus aspirine  voor de preventie van CVA of systemische embolie hetzelfde is bij patiënten met voorkamerfibrillatie en verhoogd risico, onafgezien of ze al dan niet een CVA of TIA doormaakten. In de AVERROES-studie is apixaban niet vergeleken met een vitamine K-antagonist die zeer dikwijls aangewezen was, maar niet toegepast werd bij de patiënten van deze studie.

Referenties

1. Chevalier P. Voorkamerfibrillatie: apixaban versus aspirine voor de preventie van trombo-embolieën. MinervaF 2011;10(5):54-5.
2. Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C, et al; AVERROES Steering Committee and Investigators. Apixaban in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;364:806-17.
3. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, et al; European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-Thoracic Surgery. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010;19:2369-425.
4. Diener HC, Eikelboom J, Connolly SJ, et al, for the AVERROES steering committee and investigators. Apixaban versus aspirin in patients with atrial fibrillation and previous stroke or transient ischaemic attack: a predefined subgroup analysis from AVERROES, a randomized trial. Lancet Neurol 2012;11:225-31.
5. Mant J, Hobbs FD, Fletcher K, et al; BAFTA investigators; Midland Research Practices Network (MidReC). Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study, BAFTA): a randomised controlled trial. Lancet 2007;370:493-503.
6. Verhamme P, De Cort P. Warfarine of aspirine voor voorkamerfibrillatie bij ouderen? Minerva 2008;7(5):76-7.